麻醉药品,精神药品使用法律法规及临床合理使用知识培训.ppt

1、麻醉药品、精神药品使用法律法规及临床合理使用知识培训,湖北省鄂州市第三医院,麻醉药品、精神药品由医师用在合适的病人身上是药品，可解除病痛、治病救人；滥用或用在不合适的人身上，可引起严重的社会问题；用在不该使用的人身上，就变成毒品，就触犯法律法规，是一种犯罪行为，应时刻牢记在我们每个医师的脑海中。,近年毒品犯罪发生呈明显上升，吸毒人员为满足毒瘾，可不择手段、铤而走险，有时可利用医务人员为其弄到麻醉药品，使我们的医务人员成为犯罪分子的帮凶，最后受到法律制裁。目前在精神药品方面而更多是不合理的使用，同样带来一系列的社会问题。,培训知识包括两部分; 麻醉药品和精神药品使用法律法规 麻醉药品和精神药品临

2、床合理（临床应用指导原则）,麻醉药品和精神药品管理条例,2005年7月26日国务院 制定麻醉药品和精神药品管理条例，自2005年11月1日起施行。 目的；为加强麻醉药品和精神药品的管理，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道。,麻醉药品和精神药品，是指列入麻醉药品目录、精神药品目录（以下称目录）的药品和其他物质。精神药品分为第一类精神药品和第二类精神药品。,国家对麻醉药品药用原植物以及麻醉药品和精神药品实行管制。,医疗机构应当按照国务院卫生主管部门的规定，对本单位执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格的，授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。

3、执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该种处方。,医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。,具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，根据临床应用指导原则，对确需使用麻醉药品或者第一类精神药品的患者，应当满足其合理用药需求。在医疗机构就诊的癌症疼痛患者和其他危重患者得不到麻醉药品或者第一类精神药品时，患者或者其亲属可以向执业医师提出申请。具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师认为要求合理的，应当及时为患者提供所需麻醉药品或者第一类精神药品。,执业医师应当使用专用

4、处方开具麻醉药品和精神药品，单张处方的最大用量应当符合国务院卫生主管部门的规定。,对麻醉药品和第一类精神药品处方，处方的调配人、核对人应当仔细核对，签署姓名，并予以登记；对不符合本条例规定的，处方的调配人、核对人应当拒绝发药。,医疗机构应当对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记，加强管理。麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。,麻醉药品和第一类精神药品的使用单位应当设立专库或者专柜储存麻醉药品和第一类精神药品。专库应当设有防盗设施并安装报警装置；专柜应当使用保险柜。专库和专柜应当实行双人双锁管理。,卫生主管部门应当对执业医师开具麻醉药品和精神药品处方的情况进行监督检查。,发生麻醉药

5、品和精神药品被盗、被抢、丢失或者其他流入非法渠道的情形的，案发单位应当立即采取必要的控制措施，同时报告所在地县级公安机关和药品监督管理部门。医疗机构发生上述情形的，还应当报告其主管部门。,具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，违反本条例的规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方，或者未按照临床应用指导原则的要求使用麻醉药品和第一类精神药品的，由其所在医疗机构取消其麻醉药品和第一类精神药品处方资格；造成严重后果的，由原发证部门吊销其执业证书。执业医师未按照临床应用指导原则的要求使用第二类精神药品或者未使用专用处方开具第二类精神药品，造成严重后果的，由原发证部门吊销其执业证书。,未取得麻醉药

6、品和第一类精神药品处方资格的执业医师擅自开具麻醉药品和第一类精神药品处方，由县级以上人民政府卫生主管部门给予警告，暂停其执业活动；造成严重后果的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。,处方的调配人、核对人违反本条例的规定未对麻醉药品和第一类精神药品处方进行核对，造成严重后果的，由原发证部门吊销其执业证书。,医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定,在国务院麻醉药品和精神药品管理条例下发后，卫生部制定了医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定，主要内容有；,医疗机构应当建立麻醉、精神药品管理机构，指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作。,医疗机构建立麻醉药品、第一类精神药

7、品使用专项检查制度，并定期组织检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。,医疗机构应当建立并严格执行麻醉药品、第一类精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员职责。日常工作由药学部门承担。,麻醉药品、第一类精神药品管理人员应当掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规的规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。,医疗机构应当配备工作责任心强、业务熟悉的药学专业技术人员负责麻醉药品、第一类精神药品的采购、储存保管、调配使用及管理工作，人员应当保持相对稳定。,医疗机构应当定期对涉及麻醉药品、第一类精神药品的管理、药

8、学、医护人员进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德的教育和培训。,麻醉药品、第一类精神药品药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。,在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品、第一类精神药品应当双人清点登记，报医疗机构负责人批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。,储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库（柜）加锁。对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录，内容包括：日期、

9、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字，做到帐、物、批号相符。,医疗机构对过期、损坏麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，应当向所在地卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。,门诊药房应当固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调配。,开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用处方。处方格式及单张处方最大限量按照麻醉药品、精神药品处方管理规定执行。,医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当在病历中记录。医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。,处方

10、的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行登记；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。,医疗机构应当对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。,医疗机构应当为使用麻醉药品、第一类精神药品的患者建立相应的病历。麻醉药品注射剂型仅限于医疗机构内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用；医疗机构应当为使用麻醉药品非注射剂型和精神药品的患者建立随诊或者复诊制度，并将随诊或者复诊情况记入病历。为院外使用麻醉药品非注射剂型、精

11、神药品患者开具的处方不得在急诊药房配药。,医疗机构购买的麻醉药品、第一类精神药品只限于在本机构内临床使用。,患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。,医疗机构内各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。,麻醉药品，精神药品处方开具规定,医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，

12、方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。,门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。,病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。,除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。,为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日

13、常用量。,第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。,第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。,为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。,为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。,对于需要特

14、别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。,医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。,药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。,医疗机构麻醉、精神药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。有条件的医疗机构麻醉药品、第一类精神药品库应当安装报警装置。 门诊、急诊、住院等药房设麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜）的，应当配备保险柜，药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。,

15、麻醉药品临床应用指导原则,为加强对麻醉药品临床应用的管理，保证麻醉药品安全、合理使用，规范医疗机构及其医务人员的用药行为，根据麻醉药品和精神药品管理条例有关规定，卫生部组织中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会编写了麻醉药品和精神药品临床应用指导原则于二零零七年一月二十五日下发执行。,麻醉药品:是指连续使用后容易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。 这类药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇痛等作用，是医疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害。,一、疼痛治疗的基本原则,规范的疼痛处理（Good Pain

16、Management ，GPM）是目前倡导的镇痛治疗新观念，只有规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛治疗过程中可能出现的并发症。,（一）明确治疗目的：,缓解疼痛，改善功能，提高生活质量。包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系的维护和改善。,（二）疼痛的诊断与评估：,1掌握正确的诊断与评估方法：疼痛是第五生命体征。临床对疾病的诊断与评价以及记录，应当客观、准确、直观、便捷。初始对患者的评价内容包括：（1）疼痛病史及疼痛对生理、心理功能和对社会、职业的影响。（2）既往接受的诊断、检查和评估的方法，其他来源的咨询结果、结论以及手术和药品治疗史。（3）药物、精神疾病和物质滥用史，合并疾患或其他情

17、况。（4）有目的进行体格检查。（5）疼痛性质和程度的评估。,疼痛是一种主观感受，因此对疼痛程度的评价应相信病人的主诉，应尊重患者的评价和表达的自身疼痛程度，任何人都不能主观臆断。,2. 定期再评价：,关于再评价的时间，根据诊断、疼痛程度、治疗计划，有不同要求；对慢性疼痛患者应每月至少评价1次，内容包括治疗效果与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪变化）及患者的依从性。凡接受强阿片类药物治疗者，还应观察患者有无异常行为，如多处方、囤积药物等，以防药物不良应用和非法流失,（三）制定治疗计划和目标：,规范化疼痛治疗原则为：有效消除疼痛，最大限度地减少不良反应，把疼痛治疗带来的心

18、理负担降至最低，全面提高患者的生活质量。规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度小于3或达到0；24小时内突发性疼痛次数小于3次。治疗计划的制定要考虑疼痛强度、疼痛类型、基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。对不良反应的处理，要采取预防为主，决不能等患者耐受不了时才处理，故镇痛药与控制不良反应药应合理配伍，同等考虑。此外，要重视对心理、精神问题的识别和处理。,（四）采取有效的综合治疗：,采用多种形式综合疗法治疗疼痛。一般应以药物治疗为主，此外还有非药物治疗。药物治疗的主要镇痛药物为对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和阿片类镇痛药。对于轻度

19、疼痛可应用非甾体抗炎止痛药；对中度疼痛主要应用弱阿片镇痛药可待因及其复方制剂；对重度疼痛，采用常用弱阿片镇痛药无效时可采用吗啡等强效阿片类药。在行镇痛治疗时可根据具体情况应用辅助药，如抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸受体的药物、作用于-肾上腺素能受体的药物以及作用于兴奋性氨基酸受体NMDA的药物。对癌性疼痛患者，应遵循世界卫生组织（WHO）提出的三阶梯镇痛原则。,非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使用。可供选用的方法有外科疗法、神经阻滞疗法、神经毁损疗法和神经刺激疗法等。药物疗法与非药物疗法宜结合使用。,（五）药物治疗的基本原则：,1. 选择适当的药物和剂量。应按WHO三

20、阶梯治疗方案的原则使用镇痛药。,2. 选择给药途径。应以无创给药为首选途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。,3. 制定适当的给药时间。对慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，治疗持续性疼痛。定时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应。如各种盐酸或硫酸控释片，口服后的镇痛作用可在用药后1小时出现，23小时达高峰，持续作用12小时；而静脉用吗啡，在5分钟内起效，持续12小时；芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在61

21、2小时起效，持续72小时，每3天给药1次。故定时给药是非常重要的。,4. 调整药物剂量。疼痛治疗初期有一个药物剂量调整过程。如患者突发性疼痛反复发作，需根据个体耐受情况不断调整追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的25%50%，最多不超过100%，以防各种不良反应特别是呼吸抑制的发生。对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，可逐渐下调药物剂量，一般每天减少25%50%，药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避免由于减量而导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药12次，再将剂量减少50%70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。,5. 镇痛药物

22、的不良反应及处理。长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可用麻仁丸等中药软化和促进排便；常见的恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶类镇静、镇吐药；对呼吸抑制等严重不良反应，应及时发现及时进行生命支持，同时使用阿片受体拮抗药，如纳络酮进行治疗。如发生过量使用阿片类导致的严重呼吸抑制，应立即注射0.4 mg纳络酮，如果20分钟内呼吸仍无改善，可能是由于0.4 mg的纳络酮不足以逆转摄入体内的阿片类，此时应继续注射纳络酮，直至呼吸改善。,6. 辅助用药。辅助治疗的目的和方法，应依不同疾病、不同类型的疼痛决定。辅助治疗可加强镇痛效果，减少镇痛药剂量，减轻药物不良反应。如非甾体类消炎药对骨转移、软组织

23、浸润、关节筋膜炎及术后痛有明显的辅助治疗作用；糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨胀痛、颅内压增高等均有较好的缓解作用；三环类抗抑郁药(阿米替林、多虑平等)是治疗神经痛、改善抑郁和失眠的较理想的药物；对骨转移引起的疼痛，除放射治疗和前述治疗外，降钙素是近年来使用较有效的药物。,总之，疼痛治疗时，选用多种药物联合应用、多种给药途径交替使用、按时用药、个体化用药，可提高镇痛效果。,二、WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则,根据WHO癌痛三阶梯治疗指南,癌症疼痛治疗有五项基本原则:,(一)首选无创途径给药:如口服,芬太尼透皮贴剂,直肠栓剂,输液泵连续皮下输注等。可依患者不同病情和不同需求予以选择。,(二)按

24、阶梯给药:指镇痛药物的选择应依疼痛程度,由轻到重选择不同强度的镇痛药物。,轻度疼痛:首选第一阶梯非甾体类抗炎药,以阿司匹林为代表;中度疼痛:选弱阿片类药物,以可待因为代表,可合用非甾体类抗炎药;重度疼痛:选强阿片类药物,以吗啡为代表,同时合用非甾体类抗炎药。两类药合用可增加阿片药物的止痛效果,减少阿片类药物的用量。,(三)按时用药:是指止痛药物应有规律地按规定时间给予,不是等患者要求时给予。使用止痛药,必须先测定能控制患者疼痛的剂量,下一次用药应在前一次药效消失前给药。患者出现突发剧痛时,可按需给予止痛药控制。,(四)个体化给药:阿片类药无理想标准用药剂量,存在明显个体差异,能使疼痛得到缓解的

25、剂量即是正确的剂量。选用阿片类药物,应从小剂量开始,逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量,即为个体化给药。,(五)注意具体细节:对使用止痛药的患者,应注意监护,密切观察疼痛缓解程度和身体反应,及时采取必要措施,减少药物的不良反应,提高镇痛治疗效果。,三、镇痛治疗中医师的权力和责任,（一）采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药处方，并进行药物剂量和治疗方案的调整。,（二）医师必须充分了解病情，与患者建立长期的医疗关系。使用强阿片类药物之前，患者与医师必须对治疗方案和预期效果达成共识，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。,（三）开始阿片类药物治疗后，患者应至

26、少每周就诊1次，以便调整处方。当治疗情况稳定后，可减少就诊次数。经治医师要定期随访患者，每次随访都要评估和记录镇痛效果、镇痛改善情况，用药及伴随用药和副反应。,（四）强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。,（五）对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽。但使用管理应严格。,由于吗啡的耐受性特点，因此，晚期癌症长期使用阿片类镇痛药(如吗啡)，无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应。注射剂处方1次不超过3日用量，控（缓）释制剂处方1次不超过15日剂量，其他剂型的麻

27、醉药品处方1次不超过7日用量。,（六）住院或非住院患者因病情需要使用控（缓）释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。癌症病人慢性疼痛不提倡使用度冷丁。盐酸二氢埃托啡片只限二级以上医院使用，只能用于住院病人。,吗啡,药理作用：（1）通过模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用，激动中枢神经阿片受体而产生强大的镇痛作用。对一切疼痛均有效，对持续性钝痛效果强于间断性锐痛和内脏绞痛。（2）在镇痛的同时有明显的镇静作用，改善疼痛病人的紧张情绪。（3）可抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，对呼吸中枢抑制程度为剂量依赖性，过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡。（4）可抑制咳嗽中枢，产生镇咳作用。（5）可兴

28、奋平滑肌，使肠道平滑肌张力增加而导致便秘，可使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加。（6）可促进内源性组织胺释放而导致外周血管扩张、血压下降，脑血管扩张、颅内压增高。（7）有镇吐、缩瞳等作用。,【适应证】,1镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病人的三阶梯止痛。2心肌梗死：用于血压正常的心肌梗死患者，有镇静和减轻心脏负荷的作用，缓解恐惧情绪。3心源性哮喘：暂时缓解肺水肿症状。4麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态。,【应用原则】,1本药为麻醉药品，必须严格按国家有关规定管理，严格按适应证使用。2疼痛原因未明确前，不使用本药，以防掩盖症状贻误诊断。3

29、本药连续使用35日即产生耐受性，1周以上可致依赖性，仅用于疼痛原因明确的急性剧烈疼痛且短期使用或晚期癌性重度疼痛。对于晚期癌症病人重度疼痛，按世界卫生组织三阶梯止痛原则，口服给药、按时、按需、剂量个体化，一般不会造成成瘾。4.本药缓释片和控释片只用于晚期癌症病人的镇痛。5本药过量可致急性中毒，成人中毒量为60mg，致死量为250 mg，吗啡长期用药可导致耐受，对于重度癌痛病人长期慢性用药，其使用量可从低剂量逐步递增超过上述剂量。,【使用方法】,1成人口服给药：（1）对于首次用药和无耐受性病例，常用量为515 mg/次， 1560 mg/日。极量为30 mg/次，100 mg/日。（2）重度癌痛

30、应按时、按需口服，逐渐增量，个体化给药。首次剂量范围较大，36次/日。（3）缓释片和控释片应根据癌痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史来决定，个体差异较大，首次用药者一般10 mg或20 mg，每12小时1次，根据镇痛效果调整用药剂量。2成人皮下注射：常用量为515 mg/次，1540 mg/日。极量为20 mg/次，60 mg/日。3成人静脉注射：镇痛的常用量为510 mg/次，对于重度癌痛首次剂量范围可较大，36次/日。4成人硬膜外注射：极量为5 mg/次，若在胸段硬膜外用药减为23 mg/次。5成人蛛网膜下隙注射：单次0.10.3 mg，不重复给药。6老年人用量酌减。7儿童不宜使用本药。,【

31、慎用及禁忌】,1慎用：（1）老年人和儿童。（2）心律失常患者。（3）胃肠道术后肠蠕动未恢复者。（4）惊厥或有惊厥发作史的患者。（5）精神失常有自杀倾向者。（6）肝、肾功能不全者。2禁忌证：（1）对本药或其他阿片类药物过敏。（2）孕妇、哺乳期妇女、新生儿和婴儿。（3）原因不明的疼痛。（4）休克尚未控制。（5）中毒性腹泻。（6）炎性肠梗阻。（7）通气不足、呼吸抑制。（8）支气管哮喘。（9）慢性阻塞性肺疾病。（10）肺源性心脏病失代偿。（11）颅内高压或颅脑损伤。（12）甲状腺功能低下。（13）肾上腺皮质功能不全。（14）前列腺肥大、排尿困难。（15）严重肝功能不全。,【不良反应】,1心血管系统：可

32、使外周血管扩张，产生直立性低血压。鞘内和硬膜外给药可致血压下降。2呼吸系统：直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、严重呼吸抑制可致呼吸停止。偶有支气管痉挛和喉头水肿。3肠道：恶心、呕吐、便秘、腹部不适、腹痛、胆绞痛。4泌尿系统：少尿、尿频、尿急、排尿困难、尿潴留。5精神神经系统：一过性黑朦、嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、抑郁、烦躁不安、惊恐、畏惧、视力减退、视物模糊或复视、妄想、幻觉。6内分泌系统：长期用药可致男性第二性征退化，女性闭经、泌乳抑制。7眼：瞳孔缩小如针尖状。8皮肤：荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿。9戒断反应：对本药有依赖或成瘾者，突然停用或给予阿片受体拮抗药可出现戒断综合征，表现为流泪、

33、流涕、出汗、瞳孔散大、血压升高、心率加快、体温升高、呕吐、腹痛、腹泻、肌肉关节疼痛及神经、精神兴奋性增高，表现为惊恐、不安、打呵欠、震颤和失眠。,【注意事项】,1儿童、老人体内清除缓慢、半衰期长，易引起呼吸抑制。2本药能透过胎盘屏障影响胎儿，并可造成胎儿药物依赖，新生儿出生后立即出现戒断症状。3用于内脏绞痛如胆、肾绞痛时，应与解痉药阿托品联合使用，疗程宜短。4停用单胺氧化酶抑制剂23周后，才可应用本药。5缓释片和控释片服用时必须整片吞服，不可截开或嚼碎。6本药注射液不得与氯丙嗪、异丙嗪、氨茶碱、巴比妥类、苯妥英钠、碳酸氢钠、肝素钠、哌替啶、磺胺嘧啶等药物混合注射。7硬膜外和鞘内注射本药时，应严

34、密监测呼吸和循环功能。8本药与吩噻嗪类药、镇静催眠药、三环类抗抑郁药、抗组织胺药、巴比妥类麻醉药、哌替啶、可待因、美沙酮、芬太尼等合用时需减量。9本药急性中毒的主要症状为昏迷、呼吸抑制、瞳孔极度缩小、血压下降、紫绀、尿少、体温下降、皮肤湿冷、肌无力，最终可致休克、循环衰竭、瞳孔散大及死亡。对本药毒性作用的敏感性，个体差异较大。,可待因,可待因具有镇咳、镇痛和镇静作用 可待因是强效中枢性镇咳药，镇咳作用起效快，直接抑制延脑的咳嗽中枢而产生较强的镇咳作用，抑制支气管腺体分泌，可使痰液粘稠，难以咳出，故不宜用于多痰的患者，多用于无痰干咳及剧烈、频繁的咳嗽；有少量痰液的患者，宜与祛痰药合用。镇咳剂量时

35、，对呼吸中枢抑制轻微，且无明显便秘、尿潴留及体位性低血压等副作用，耐受性及成瘾性等作用均较吗啡弱。,可待因为弱效阿片类药物，能与脑中的阿片受体结合，模拟内阿片肽，并产生激动作用。激活脑内抗痛系统，阻断痛觉传导，产生中枢镇痛作用。多用于中度疼痛的治疗，与解热镇痛药并用有协同作用。其镇痛效果部分源于代谢产物吗啡，与吗啡有交叉耐受性。,【适应证】,1用于各种原因引起的干咳和刺激性咳嗽，尤适用于伴有胸痛的剧烈干咳。对有少量痰液的剧烈咳嗽，应复合祛痰药。2用于中等程度疼痛，如偏头痛、牙痛、痛经和肌肉痛的短期镇痛，还可用于减轻发热和感冒伴有的严重头痛、肌肉酸痛等；可待因及其复方制剂是癌痛病人第二阶梯的主要

36、止痛药。3在儿科手术麻醉和术后镇痛方面是有效的镇痛药。可待因所致的与阿片类受体有关的不良反应发生率较低，因此在年幼的患者包括新生儿中较为普遍地使用，尤其是在气道管理和神经学评估存在困难的情况下。,【应用原则】,可待因或其盐类，尤其是磷酸可待因，通常作为口服止咳药；片剂用于缓解轻至中度疼痛，多与非阿片类镇痛药如阿司匹林或对乙酰氨基酚等制成复方制剂使用。儿童静脉注射可待因可诱发组胺释放，导致血管扩张、严重低血压和呼吸暂停，因此儿童均不宜采用静脉给药。含可待因的止咳药一般不推荐用于儿童，禁用于1岁以下的婴儿和急性腹泻的幼儿。,【使用方法】,用于治疗干咳时，成人及12岁以上青少年常用量：口服或皮下注射

37、， 1530 mg/次， 34次/日或3090 mg/日；极量：100 mg/次， 250 mg/日；512岁的儿童7.515 mg/次， 34次/日；15岁的儿童3mg/次，34次/日。用于缓解疼痛的剂量为3060 mg/次， 1次/4小时，最大剂量不超过240 mg/日；112岁的儿童500 g/kg/次，46次/日。儿童可经口服、直肠或肌注给药。镇痛，口服，0.51.0 mg/kg/次，3次/日或按体重3 mg/kg/日。镇咳为镇痛剂量的1/31/2。磷酸可待因缓释片必须整片吞服，不可截开或嚼碎。,【慎用及禁忌】,1本品可通过胎盘屏障，使用后致胎儿产生药物依赖，引起新生儿的戒断症状如过度

38、啼哭、打喷嚏、打呵欠、腹泻、呕吐等，故妊娠期间禁用。分娩期应用本品可引起新生儿呼吸抑制。2对本品过敏的患者禁用。3痰多粘稠者禁用，以防因抑制咳嗽反射，使大量痰液阻塞呼吸道，继发感染而加重病情。4本品可自乳汁排出，哺乳期妇女应慎用。512岁以下儿童不宜使用。6老年患者慎用。7下列情况应慎用：（1）支气管哮喘；（2）急腹症，在诊断未明确时可能因疼痛缓解而掩盖疾病本质造成误诊；（3）胆结石，可引起胆管痉挛；（4）原因不明的腹泻，可使肠道蠕动减弱、减轻腹泻症状而误诊；（5）脑外伤或颅内病变，本品可引起瞳孔变小，混淆临床体征；（6）前列腺肥大，因本品易引起尿潴留而加重病情；（7）肝、肾功能不全。,【不良

39、反应】,治疗剂量的可待因产生不良反应的可能性比吗啡小，长期或大量服用可能产生下述不良反应：1常见不良反应：幻觉等精神症状；呼吸减弱、减慢或不规则；心率失常。2少见不良反应：惊厥、耳鸣、精神抑郁、震颤或不能自控的肌肉收缩和肌肉强直等；可待因与吗啡相似，具有剂量相关性的组胺释放作用，极少数情况下静脉用药后可产生过敏反应，如荨麻疹、瘙痒、固定性红斑、猩红热样皮炎或颜面水肿等；偶见恶心、呕吐、便秘和眩晕。3长期应用可产生耐药和药物依赖，停药时可引起戒断综合征。常用量所致依赖程度较吗啡为弱，典型的症状为：鸡皮疙瘩、食欲减退、腹泻、牙痛、恶心呕吐、流涕、寒战、打喷嚏、打呵欠、睡眠障碍、胃痉挛、多汗、乏力、

40、心动过速、情绪激动或原因不明的发热。,4大剂量明显抑制呼吸中枢，单次口服剂量超过60mg时，某些病人可出现烦躁不安等中枢神经兴奋症状，并且呈现剂量依赖性。5逾量服用本品时，可很快出现严重不良反应，如头晕、嗜睡、昏迷、烦躁、精神错乱、瞳孔针尖样缩小、呕吐、瘙痒、共济失调、皮肤肿胀、癫痫、低血压、心动过缓、呼吸微弱、神志不清、呼吸深度抑制、发绀、少尿、体温下降、皮肤湿冷和肌无力。还可导致肺水肿，严重缺氧、休克、循环衰竭、瞳孔散大，甚至死亡。6小儿用药过量可致惊厥，致死剂量5001000 mg。7中毒后解救可采取洗胃或催吐等措施以排除胃中药物，给予拮抗剂N-乙酰半胱氨酸或静注纳络酮。不宜使用活性炭，

41、以免影响拮抗剂的吸收，保持呼吸道通畅，必要时可行人工呼吸。,【注意事项】,1与其他阿片类镇痛药相似，长期应用可产生耐受性和药物依赖性。2与中枢抑制药并用时，可致相加作用。3用药期间应避免驾驶车辆、操作机器、高空作业及饮用酒精类或含咖啡因的饮料。,4药物相互作用：（1）与美沙酮或其他吗啡类药合用时，可加重中枢性呼吸抑制作用；（2）丙烯吗啡能拮抗可待因的镇痛作用和中枢性呼吸抑制作用；（3）与全麻药或其他中枢神经系统抑制药合用时，可加重中枢性呼吸抑制及产生低血压；（4）与肌松药合用时，呼吸抑制更为显著；（5）长期饮酒或正在应用其他肝酶诱导剂时，尤其是巴比妥类或其它抗痉挛药的患者，连续服用，有发生肝脏

42、毒性的危险；（6）不宜与优降宁等单胺氧化酶抑制剂合用，以免影响血压；（7）与抗胆碱药合用时，可加重便秘或尿潴留；（8）与抗凝血药合用，可增加抗凝血作用，故要调整抗凝血药的用量；（9）与抗病毒药齐多夫定合用会增加毒性，应避免同时服用；（10）与氯霉素同用时可增加其毒性；（11）奎尼丁可抑制可待因的镇痛功效。,5长期服用本品应定期进行造血功能和肝、肾功能检查。6勿超剂量使用。7应置于小儿接触不到的地方。,芬太尼,为阿片受体激动剂，作用与吗啡相似，镇痛强度约为吗啡的75125倍。,【适应证】,用于手术前、中、后及其他情况的镇痛，与麻醉药合用作为辅助用药。,【应用原则】,一般不单独用于镇痛，主要用于麻

43、醉辅助用药和全麻复合。,【使用方法】,全麻辅助用药或麻醉诱导、维持：肌肉注射或静脉注射12 g/kg，每隔3060分钟追加50 g，应辅助呼吸。儿童（212岁）麻醉诱导：静脉注射50100 g，而后补充用量1g/kg。与氟哌利多合用组成神经安定镇痛术，小量分次静脉注射，其总量：芬太尼200400 g，氟哌利多1020mg。,【慎用及禁忌】,本药不宜与单胺氧化酶抑制剂合用，禁用于支气管哮喘、呼吸抑制和重症肌无力及高敏感性患者。孕妇及心律失常病人慎用。,【不良反应】,偶见眩晕、恶心、呕吐。静脉注射剂量过快或过大时，可致胸壁肌肉强直和延迟性呼吸抑制。,【注意事项】,本药能引起呼吸抑制和窒息，需在呼吸

44、和心血管功能监测及辅助设施完备的情况下，由有资格和有经验的麻醉医师给药。务必在单胺氧化酶抑制药（如呋喃唑酮、丙卡巴肼）停用14天以上方可给药，而且应先试用小剂量（1/4常用量），否则会发生严重的并发症，临床表现为多汗、肌肉僵直、血压先升高后剧降、呼吸抑制、发绀、昏迷、高热、惊厥，终致循环虚脱而死亡。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉强直而影响通气，可用肌肉松弛药处理。,由于其药代动力学特点，芬太尼反复注射或大剂量注射后，可在用药后34小时出现延迟性呼吸抑制，临床上应引起警惕。虽然大量快速静脉注射能使神智消失，但病人的应激反应依然存在，常伴有术中知晓,舒芬太尼,【适应证】可以作为辅助麻醉和麻

45、醉诱导。适用于心血管手术麻醉。,【应用原则】作为辅助麻醉和麻醉诱导用药，总量每小时不超过1 g/kg。,【使用方法】气管插管前给予总量的75%，术中按需追加1050 g。,【慎用及禁忌】,已知对舒芬太尼或其他阿片类药物过敏者。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用，禁用于支气管哮喘、呼吸抑制和重症肌无力病人。因为舒芬太尼可以引起新生儿呼吸抑制，所以分娩期间或剖腹产手术期间婴儿剪断脐带之前，不能静脉内用药。不宜用于新生儿、妊娠期或哺乳期的妇女。如果哺乳期妇女必须使用舒芬太尼，则应在用药后24小时方能再次哺乳婴儿。,【不良反应】,对呼吸有抑制作用，其程度与等效剂量的芬太尼相似，但持续时间更长。可引起恶心、呕吐

46、和胸壁肌肉僵直等作用与芬太尼相似。,【注意事项】,本药能引起呼吸抑制和窒息，需在呼吸和心血管功能监测及辅助设施完备的情况下，由有资格和有经验的麻醉医师给药。在有如下疾病的病人中，如：非代偿性甲状腺功能减退、肺部疾患（尤其是呼吸贮备功能降低的疾病）、肝和/或肾功能不全、肥胖和酒精中毒等，其用药量应酌情减少。对这些患者，建议做较长时间的术后观察。体弱患者、老年病人以及已经使用过抑制呼吸的药物的病人，应减少用量。而对那些接受过阿片类药物治疗的或有过阿片类滥用史的患者，则需要使用较大的剂量。,哌替啶,【适应证】1.各种急性重度疼痛，如创伤、烧伤、烫伤、手术后疼痛及分娩止痛等。2.心源性哮喘。3.麻醉前

47、给药。4.内脏剧烈绞痛，如胆绞痛、肾绞痛需与阿托品合用。5.与氯丙嗪、异丙嗪等合用用于人工冬眠。,【应用原则】,1.本药为国家特殊管理的麻醉药品，必须严格按国家有关规定管理，严格按适应证使用。2.疼痛原因未明确前，不宜使用本药，以防掩盖症状贻误诊断。3.本药的耐受性和致药物依赖程度虽比吗啡轻，但连续使用亦能形成药物依赖。4.慢性重度疼痛的晚期癌症病人不宜长期使用。,【使用方法】,口服给药：镇痛的常用量50100 mg/次，200400 mg/日；极量150mg/次，600 mg/日。对于有耐受性病例，根据病人情况首次剂量可大于常规剂量。皮下注射：镇痛的常用量25100 mg/次，100400

48、mg/日；极量150 mg/次，600 mg/日，两次用药间隔不宜少于4小时。肌肉注射：（1）镇痛的剂量和用法同皮下注射。（2）分娩镇痛2550 mg/次，每46小时可根据需要重复给药；极量为5075 mg/次。（3）麻醉前给药为术前3060分钟12 mg/kg。,静脉注射：镇痛不超过0.3 mg/kg/次。静脉滴注：用于麻醉维持中总量为1.22 mg/kg，配成稀释液，以1mg/分钟的速度给药。硬脑膜外注射：用于术后镇痛或缓解晚期癌症的重度疼痛，24小时总量不超过2.12.5 mg/kg。晚期癌症病人个体化给药，剂量可较常规大，并可逐渐增加至止痛疗效满意。儿童口服给药：不超过1.11.76

49、mg/kg/次。儿童静脉注射：用作基础麻醉，硫喷妥钠给药1015分钟后本药1mg/kg与异丙嗪0.5 mg/kg，稀释至10ml缓慢注射。儿童静脉滴注：用于麻醉维持，剂量同成人，滴速相应减慢。,【慎用及禁忌】,1慎用：（1）惊厥或有惊厥发作史的患者。（2）精神失常有自杀倾向者。（3）肝、肾功能不全者。（4）甲状腺功能不全者。（5）老年人、孕妇、产妇、哺乳期妇女、儿童和婴幼儿，1岁以内小儿一般不应作静脉注射或行人工冬眠。（6）恶液质患者。,2禁忌证：（1）对本药过敏者。（2）中毒性腹泻患者。（3）急性呼吸抑制、通气不足者。（4）慢性阻塞性肺疾病患者。（5）支气管哮喘患者。（6）严重肺功能不全者。（7）肺源性心脏病者。（8）室上性心动过速者。（9）颅脑损伤、颅内占位性病变、颅内高压者。（10）正使用单胺氧化酶抑制或停用单氨氧化酶抑制剂23周内。(11) 排尿困难者。,