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事故调查分析 QDRISE 2009 版权所有 No.2009-PPT-XXX主要内容：1、事故致因理论简介2、事故调查程序和原因分析中国石化青岛安全工程研究院珠海特大火灾和厂房倒塌事故1994年6月16日棉仓安装作业拉动电线短路棉堆起火工人不会用灭火器调本市 4台消防车厂区无消防栓3公里外取水调邻近城市2 8台消防车1 1小时后大火扑灭清理阴燃棉包现场 4百多名工人厂房倒塌死亡 9 3人爆破剩余厂房火蔓延氧气瓶爆炸调本市 4个中队 2 4台消防车案例重庆天原化工厂氯气泄漏和爆炸事故 2004年4月16日，重庆天原化工厂氯气泄漏和爆炸事故9人在事故中失踪死亡，3人受伤，15万群众紧急疏散。案例事故的原因直接原因 事故爆炸直接因素关系链为：设备腐蚀穿孔-盐水泄漏进入液氯系统-氯气与盐水中的铵反应生成NCl3-NCl3富集达到爆炸浓度（内因）-启动事故氯处理装置振动引爆NCl3（外因）。事故直接原因是：（1）设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成NCl3形成和富集的原因。 （2）NCl3富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动，是引起NCl3爆炸的直接原因。 间接原因（1）压力容器日常管理差
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