1、病毒性肝炎(1)Viral Hepatitis,宝鸡市中心医院李宽智,上海市甲肝大流行！,时间：1988年地点：上海市感染人数：四个月内共发生31万例！传播途径：食用受粪便所污染的未煮熟的毛蚶事件：板蓝根冲剂10多元人民币一小包！,乙型肝炎泛滥！,WHO报道：全球约有HBsAg携带者3.5亿，其中我国约占 1.2亿HBV感染者中约25%最终死于重症慢性肝炎、肝硬化、肝癌我国流动人口中还有相当一部分人未接种乙肝疫苗！,戊型肝炎反复流行,粪便污染水源19861988我国新疆南部地区两起暴发流行受累人数达119，280例孕妇感染后死亡率高达30%,怎样认识医药广告？,应了解的内容,目前已确定的肝炎病
2、毒有几种?病毒性肝炎的流行病学特点如何?急性黄疸型肝炎、重型肝炎临床特点？肝炎病毒标记物的临床意义？黄疸型肝炎的鉴别诊断要点？重型肝炎的治疗？病毒性肝炎的防治方法？,多种肝炎病毒引起临床表现基本相似、症状多样化慢性病毒性肝炎可发展为肝硬化，与肝癌的发生密切相关，重型肝炎病死率高至今无特效药物治疗甲、乙型肝炎免疫预防有效,概 述,病毒性肝炎:常见而重要的一组疾病,高度地区性临床表现多样从无症状至多器官衰竭重型者病死率高目前无特效治疗乙型、 丙型肝炎可变成慢性，并可发展成慢性肝炎、肝硬化甚至肝癌目前已有有效疫苗预防乙型和甲型肝炎,病原学,已确定的肝炎病毒有五种： 甲戊型（HAV HEV） HBV为
3、DNA病毒 余均为RNA病毒,病毒的发现,HAV1973HBV19651972HCV上世纪70年代1989HDV19771983HEV1983,HAV(hepatitis A virus)：,RNA病毒；抵抗力较强；主要在肝细胞胞质内复制；通过胆汁从粪便中排出；未发现慢性带病毒状态,1个血清型，1个抗原抗体系统。 抗-HAV IgM病后6个月内检出，提示近期感染，对临床诊断甲肝有重要意义； 抗-HAV IgG逐步升高，恢复期达高滴度，长期存在。为保护性抗体。,HAV,HBV（hepatitis B virus),DNA病毒电镜下见三种形式的颗粒： 大球形颗粒（Dane）：为完整颗粒，具有感染性
4、 小球形颗粒：没有感染性 丝状或核状颗粒：没有感染性,HBV,肝细胞内复制，血液和其他体液中可检出，主要经血传播。抵抗力很强。 三对抗原抗体系统 生物学标记 1. HBsAg与抗-HBs 1. HBV DNA 2. HBeAg与抗-HBe 2. HBV DNAP 3. HBcAg与抗-HBc,HBV 活动复制指标,HBV DNAHBV DNAPHBeAgHBcAg,HBsAg与抗-HBs,HBsAg：HBV感染的间接指标主要亚型：adr、adw、ayr、ayw感染后12周出现急性持续16周，可长达20周慢性持续存在多年 抗-HBs：具保护性急性感染恢复期出现，持续时间长,HBcAg与抗-HBc
5、,HBcAg： HBV活动复制指标抗-HBc： 抗-HBc IgM 高滴度为急性感染 低滴度为慢性感染 抗-HBc IgG 持续阳性,HBeAg与抗-HBe,HBeAg：HBV活动复制指标之一HBV DNA前C区变异时，HBeAg 不能表达，HBV继续大量复制，HBV DNA仍然阳性 抗-HBe：HBeAg 阴转后出现，长期存在,HBV DNA：HBV感染最直接、特异、灵敏的指标 HBV DNAP： HBV复制指标之一,HCV (hepatitis C virus),未能直接观察到HCV颗粒病毒容易变异基因分型不十分统一血液中浓度低感染标志：HCV RNA，抗-HCV 肝细胞上HCVAg抗-H
6、CV不是保护性抗体,HDV (hepatitis D virus),缺陷病毒，依赖HBV复制与HBV同时感染(co-infection)，或重叠感染(super-infection)感染标志： HDAg与抗-HD： HDV RNA：,HEV (hepatitis E virus),有流行株和散发株猴类和猩猩也易感在肝细胞内复制，胆汁排出感染标志： 1.抗-HEV IgM、IgG：均可见于急性病人，结合临床有诊断价值 2.血液中HEV RNA：提示现症感染 3.粪便中HEV：不作为常规诊断方法,流行病学,传染源 患者和病毒携带者 甲型和戊型: 粪便排出病原体 乙、丙、丁型: 经血液和体液排出体外
7、,传播途径,甲肝、戊肝： 粪口途径。方式：密切接触、污染水源、进食 可散发或流行,传播途径乙、丙、丁型肝炎：胃肠外途径（血液、体液）母婴传播在乙肝传播中起重要作用静脉毒瘾者是丙肝的重要传播途径,我国流行情况：,Hepatitis A: anti-HAV + 80.9%;Hepatitis B: HBsAg + 10% (广东约为17%)Hepatitis C: anti-HCV + 3.2%Hepatitis D: anti-HDV + 1.15%Hepatitis E: anti-HEV + 17.2%,免疫力,各型肝炎之间无交叉免疫HAV：抗-HAV IgG可维持终身HBV：仅抗-HBs
8、具保护性HCV：抗-HCV无保护性HDV：抗-HDV无保护性HEV：抗-HEV持续时间短,流行特征,散发：流行：季节性：地理分布：,发病机制,免疫应答介导,病理改变,大体病理不能区分五种病原体主要病理改变有：1. 肝细胞变性、坏死和再生；2. 炎症细胞浸润；3. 细胞增殖；4. 肝细胞内及毛细胆管细胞内瘀胆；5. 汇管区改变及纤维化。病变为弥漫性，不同时期各种病理改变及严重程度可不同。,健康肝脏,肝纤维化,肝硬化,肝癌,病理生理 （1）,1. 黄疸 肝细胞性2. 肝性脑病 见于重型肝炎和肝硬化 血氨及其他毒性物质潴积 氨基酸比例失衡 假性神经递质假说 诱发因素,病理生理 （2）,3. 出血 凝血因子II、V、VII、IX、X、XII因子，凝血酶原、纤维蛋白原、抗凝血酶III等均在肝脏合成 血小板质、量下降 DIC、合并血液病4. 肝肾综合征 内毒素血症、有效血循环量减少等导致有效肾滤过下降,病理生理 （3）,5. 腹水 钠潴留 门脉高压 低蛋白血症 淋巴液生成增多6. 肝肺综合征 肺动-静脉分流 内毒素血症,
