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诊断学定 义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像切片等资料的总和。诊断学病历书写的基本规定A. 客观、真实、准确、及时、完整B. 蓝黑、碳素墨水书写C. 字迹清晰，语句通顺，标点准确D. 入院、再入院记录，入院后24h内完成E. 24h内入出院记录，出院后24h内完成F. 24h内入院死亡记录，于患者死亡后24h完成诊断学病例书写中的常见错误 一、入院记录：一般项目中的错误举例 住院病例姓名 张爱民 出生地：湖南长沙性别 男 民族：汉年龄 23岁 职业：工人住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401入院时间：2003.4.2 记录日期：2003.4.2病史陈述者：患者本人诊断学改 错1.住院病例，“例”为错别字，应双线划在错字上。2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完全病历等。3.一般项目12项，缺婚姻状况及可靠程度。4.职业 “工人”应标出工种，建筑，煤碳等。 诊断学 主诉的错误举例1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水，打嗝；2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3月；3.胸闷痛2天，咳嗽咯痰一周。诊断学1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病
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