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临床科室：一、病历问题：1、首页有漏项，首页信息与病历容不对应，如遗漏诊断、药物过敏、离院方式等项目，全面推行DRG付费后，农保补助标准将与首页信息挂钩，以后病案首页信息的填写与统计将非常重要；6月27日国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）2、体格检查遗漏阳性体征，非常严重，普遍；3、现病史书写不规，很多过去史和体检的容；4、首程中病情评估不足，个别科室一笔带过，如个别科室个别医生评估“该患者预后将会良好”，诊疗计划不具体，仍“完善相关检查”；5、三级查房容小异，未体现上级医师指导意见，无层次之分；6、出院录中诊疗经过太过笼统，遗漏要点，如明确诊断时间、重要检查用药等，出院情况记录就两个字：好转；出院医嘱不具体，对用药、康复、随访时间等交待不清；7、知情同意书签写不规，只有一个指印，没有。部分科室缺少授权委托书。8、病史小结、专科情况个别科室漏写，有的是有意删除；9、抗菌药物仍存在指征不严、联合用药不合理、选用不当、用法用量不合理、预防用药超时等问题；10、耗
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