风险评估报告(GMP认证缺陷项风险评估)-2015.doc

1、XXXX制药有限公司 FX-ZL-2015-02 第 0 页 共 14页片剂、颗粒剂、硬胶囊剂、搽剂（含中药前处理提取）药品GMP认证现场检查缺陷项质量风险评估报告1. 目的为完善公司生产质量管理体系，提高药品生产质量管理水平，在生产过程中防控质量事故的发生，促进公司的健康发展，依据2010年版GMP及实施指南，对2015年片剂、颗粒剂、硬胶囊剂、搽剂（含中药前处理提取）药品GMP认证现场检查不合格项进行质量风险分析评估，根据风险等级，采取纠正措施，将质量风险降低至可接收水平，确保产品质量。2. 概述2015年11月21日至11月23日， 四川省食品药品管理局委派GMP 认证检查组对我公司申请

2、片剂、颗粒剂、硬胶囊剂、搽剂（含中药前处理提取）GMP 认证进行了为期三天的 GMP认证现场检查。检查组现场检查情况为：无严重缺陷项，主要缺陷项1项，一般缺陷12项。3. 范围本次评估范围：对GMP认证主要缺陷项1项，一般缺陷12项逐项进行风险评估。4. 职责4.1 质量部QA室质监员：负责本风险评估报告的起草。4.2 质量部经理：负责本风险评估报告的审核。4.3 质量总监（质量受权人）：负责本风险评估报告的批准。4.4 质量管理员：负责本风险评估报告监督实施。5. 内容5.1 定义5.1.1 质量风险管理：是在整个产品生命周期中采用前瞻或回顾的方式，对质量风险进行评估、控制、沟通、审核的系统

3、过程。是通过掌握足够的知识、事实、数据后，前瞻性地推断未来可能会发生的事件，通过风险控制，避免危害发生。5.1.2 风险：危害发生的可能性和严重性的组合。5.1.3 危害：对健康的损害，包括由于产品质量或可获得性下降引起的损害。5.1.4 危害源：产生危害的潜在根源。5.1.5 可能性：危害源发生的可能程度，程度可以用不同等级来表示。5.1.6 严重性：危害源有可能造成的后果。可能会产生不止一种的后果，后果可以定性或定量表述。5.1.7 风险评估：对信息进行综合处理的系统化过程，支持风险管理过程中的风险决策。包括风险识别、风险分析和风险评价在内的全部过程。信息可以包括历史数据、理论分析、基于可

4、靠信息的见解以及利益相关者的关注。利益相关者为可以影响风险、受到风险影响或自认为会受到风险影响的任何个人、团体或组织，如病人、医护人员、管理机构和药品生产企业。5.1.8 风险识别：根据风险提问和问题描述，系统地使用信息来识别潜在危害源。XXXX制药有限公司 FX-Z-2015-02 第 1 页 共 14页5.1.9 风险分析：对所确定的危害源有关的风险进行估计。5.1.10 风险评价：用定性或定量的方法，将被评估的风险与既定的风险准则进行比较，以确定风险的显 著性。5.1.11 风险准则：评价风险严重性的依据。包括相关的成本及收益，法律法规要求，社会经济及环境因素，利益相关者的态度，优先次序

5、和在评估过程中的其他要素。5.1.12 风险控制：实施风险管理决策的行为。包括降低和/或接受风险的决定。5.1.13 风险降低：采取措施减少危害发生的可能性和严重程度。在采取降低风险的措施时，可能会引入新的风险或增加已有风险的严重性，可能需重新进行风险评估。5.1.14 风险接受：接受风险的决定。取决于风险准则。5.1.15 风险沟通：决策者和其他利益相关者之间交换或分享关于风险的信息。5.1.16 风险回顾：在风险管理过程中，考虑新的知识和经验的一个步骤。5.2 风险管理小组组成序号 姓名 部门 职务 主要经历和专长01 XX 企业负责人 组长 从事药品生产、质量管理多年，有较丰富风险管理经

6、验02 XX 质量总监 风险管理流程负责人从事药品生产、质量管理多年，有较丰富风险管理经验03 XX 生产总监 组员 从事药品生产、质量管理多年，有较丰富风险管理经验04 XX 设备工程部经理组员 从事设备管理多年，有较丰富风险管理经验05 XX 质量部QA 组员 从事药品质量管理多年，有一定风险管理经验06 X 生产部经理 组员 从事药品生产、质量管理多年，有风险管理经验07 X 车间主任 组员 从事药品生产管理多年，有风险管理经验08 X 车间主任 组员 从事药品生产管理多年，有风险管理经验09 X 质量部QA 组员 从事药品质量管理多年，有一定风险管理经验10 X 供应部经理 组员 从事

7、药品设备采购多年，有风险管理经验11 X 质量部经理 组员 从事药品生产、质量管理多年，有风险管理经验12 X QC室主任 组员 从事药品生产、质量管理多年，有风险管理经验13 XX 生产部 操作员 从事药品生产操作多年，有风险意识5.3 风险可接受准则根据公司风险管理制度，本风险管理方法和工具为故障模式与影响分析 (FMEA)，我们从风险的严重性、发生可能性、可识别性3个方面对风险优先级别进行评估，并采取相应纠正措施对风险进行控制，必要时对潜在的问题进行深入分析，采取预防措施，以确保质量风险控制在可接受水平，防止质量事故的发生，确保产品质量。风险的评价：XXXX制药有限公司 FX-Z-201

8、5-02 第 2 页 共 14页参照以下表格对该危害源的严重性、可能性、可识别性（检测性）进行定量。即将不同水平以数值区间区分开，并将不同水平等级数值化。5.3.1 严重性定量：严重程度（S） 描述高（3） 直接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性。此风险可导致产品召回或退回。未能符合一些 GMP 原则，或直接影响 GMP 原则，可能引起检查或审计中产生偏差。危害生产厂区活动。中（2） 尽管不存在对产品或数据的相关影响，但仍间接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性。此风险可能造成资源的极度浪费或对企业形象产生较坏影响。低（1） 尽管此类风险不对产品或

9、数据产生最终影响，但对产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性仍产生较小影响。5.3.2 检测性定量：可检测性（D） 描述低（3） 通过周期性手动控制可检测到错误或不存在能够检测到错误的机制中（2） 通过应用于每批的常规手动控制或分析可检测到错误高（1） 自动控制装置到位，监测错误（例：警报）或错误明显（例：错误导致不能继续进入下一阶段工艺）5.3.3 可能性定量：可能性（O）描述高（3） 容易发生，如：手工操作中的人为失误。中（2） 很少发生，如：需要初始配置或调整的自动化操作失败低（1） 发生可能性极低，如：标准设备进行的自动化操作失败5.4 对风险评价RPN（风险优先系数）

10、计算，将各不同因素相乘：严重性、可能性及检测性（可识别性），可获得风险系数（RPN = S*D*O）。高优先级水平：RPN 1227，此为不可接受风险。必须尽快采用控制措施，通过提高可检测性及/或降低风险产生的可能性来降低最终风险水平。验证应首先集中于确认已采用控制措施且持续执行。中优先级水平： RPN 69，此风险要求采用控制措施，通过提高可检测性及/或降低风险产生的可能性来降低最终风险水平。所采用的措施可以是规程或技术措施，根据评估，必要时应经过验证。低优先级水平：RPN 14，此风险水平为可接受，无需采用额外的控制措施。6. GMP认证缺陷项风险分析评估表XXXX制药有限公司 FX-Z-

11、2015-02 第 3 页 共 14页评估对象： GMP认证缺陷项质量风险评估表风险识别 风险分析 风险评估 风险优先 级 风险控制措施结果确认（剩余风险评估）序号 风险的来源 风险调查潜在失败/故障后果风险分析严重性S可能性O可检测性DPRN 高 中 低 采取的措施实施情况严重性S可能性O可检测性DPRN01对中药材（中药饮片）取样时的异常包件未作出规定（附录8取样第二十四条）中药材（中药饮片）取样标准操作规程未对中药材取样时可能发现的异常包件情况作出规定未能充分考虑中药材的不均一性，可能对中药材取样的代表性有影响取样人员存在将异常包件作为正常检验样品取样的可能3 1 2 6 中通过对抽取的

12、混合样品按质量标准全项检验控制物料的质量，合格后方可放行投入使用，对产品质量无影响，同时修订中药材（中药饮片）标准操作规程，增加“异常包件单独抽样检验的规定”， 按公司变更管理制度进行文件变更流程，对取样人员进行培训后生效，中药材（中药饮片）取样人员严格执行，计划完成期限2015年11月26日。变更关闭后相关资料质量部QA室负责归档。3 1 1 302部分房间未安装纱窗（第四十三条）前处理提取车间和质量部的部分房间未安装纱窗不能有效防止昆虫和蚊蝇的进入认证时正值冬季，未全面考虑其它季节防止昆虫等进入的措施。在未安装纱窗的情况下，容易导致昆虫等异物的进入。3 2 1 6 中由设备工程部负责安装纱

13、窗，责任人贾继道，计划完成期限2015年11月29日，留存影像资料，安装纱窗后能有效防止昆虫和蚊蝇的进入。该纠正措施完成后相关资料由质量部QA室负责归档。 3 1 1 303 部分中间站物 中药固体制 经调查， 操作人员对中间 2 2 1 4 低 由于每个单包件都贴具了物料/产品标识卡 3 1 1 3XXXX制药有限公司 FX-Z-2015-02 第 4 页 共 14页评估对象： GMP认证缺陷项质量风险评估表风险识别 风险分析 风险评估 风险优先 级 风险控制措施结果确认（剩余风险评估）序号 风险的来源 风险调查潜在失败/故障后果风险分析严重性S可能性O可检测性DPRN 高 中 低 采取的措

14、施实施情况严重性S可能性O可检测性DPRN料无货位卡，仅有物料标签，设施未严格进行定置管理（第四十七条）剂车间洁净区中间站存放的中间产品五淋化石浸膏粉（批号：151101）、待包装产品五淋化石胶囊（批号：151101）无货位卡，部分功能房间的台秤、地垫、移动除尘设施等未设置有序存放的标识由于QA人员和班组长监督不力造成的。该缺陷的产生为偶发原因。站(暂存间) 管理制度理解不深刻，只在每个单独包件上贴具了物料/产品标识卡；操作人员对定置管理制度理解不深刻，台秤外、地垫、移动除尘设施虽然集中存放，地面未有明显区域标识，对生产秩序可能造成一定影响，标明了品名、批号、规格、数量、加工及质量状态、操作日

15、期等，不同批次物料均集中存放，不会发生混淆，且中间站物料帐准确完整，物料及产品流向做到了有效控制，对产品质量无影响，车间物料管理员立即增加货位卡，留存影像资料；车间主任宋军立即设置台秤、地垫、移动除尘设施有序存放的标识，留存影像资料。生产部经理赵智程负责检查整改结果，QA质监员跟踪确认。该纠正措施计划完成期限2015年11月26日。XXXX制药有限公司 FX-Z-2015-02 第 5 页 共 14页评估对象： GMP认证缺陷项质量风险评估表风险识别 风险分析 风险评估 风险优先 级 风险控制措施结果确认（剩余风险评估）序号 风险的来源 风险调查潜在失败/故障后果风险分析严重性S可能性O可检测

16、性DPRN 高 中 低 采取的措施实施情况严重性S可能性O可检测性DPRN04中药固体制剂车间颗粒分装间内全自动包装机无料口盖（第五十三条）经查，是操作人员将进料口盖清洁干燥后存放于器具存放间，未及时盖上进料口，QA人员开工前确认不力造成的。无防止粉尘扩散的措施，现场操作人员可能吸入少量粉尘，该缺陷的产生为偶发原因。颗粒分装间空调为直排，且房间相对于洁净走廊呈负压，不会造成粉尘扩散，对产品质量基本无影响。 2 2 1 4 低中药固体制剂车间启动偏差管理制度，操作人员做应急处理，严格执行生产过程管理制度要求，立即盖上清洁干燥的料口盖，留存影像资料。计划在2015年11月26日完成偏差处理单内容。

17、偏差处理结束后相关资料由质量部QA室负责归档。 1 1 1 105固体制剂车间中控室设有纯化水管及清洁水槽，且无温湿度计。（第五十六条）主要是中药固体制剂车间厂房设计考虑欠周到，更多考虑崩解时限检测、密封性测试对纯化易对中间产品重差检测产生影响。对产品重差检测可能产生影响。由于D级洁净区的温湿度控制范围要求（温度18-26、相对湿度45%-65%）与天平的最3 2 1 6 中质量部按公司变更管理制度进行车间辅助房间内部变更，将未设纯化水管及清洁水槽的不合格品暂存间与中控室进行调换，并安装温湿度计，及时记录温湿度，同时满足中控室检测环境和车间设置不合格品暂存间的要求，留存影像资料，质量部跟踪变更

18、执行情况至变更关闭，计划在2015年11月28日完成变更申请表，责任人质量总监邹亚1 1 1 1XXXX制药有限公司 FX-Z-2015-02 第 6 页 共 14页评估对象： GMP认证缺陷项质量风险评估表风险识别 风险分析 风险评估 风险优先 级 风险控制措施结果确认（剩余风险评估）序号 风险的来源 风险调查潜在失败/故障后果风险分析严重性S可能性O可检测性DPRN 高 中 低 采取的措施实施情况严重性S可能性O可检测性DPRN水的需要，忽略了精密天平的最佳检测环境要求。佳检测环境（温度18-26、相对湿度55%-75%）相差不大，再通过天平的年度检定及公司每月两次自效、制定中间产品及成品

19、重差内控标准控制质量，能够保证产品质量。玲。变 更 完 成 后 相 关 资 料 由 质 量 部 QA室 负 责归 档 。06质量部阴凉留样室未将内服和外用药贮存区域明显隔断（第五十七条）阴凉留样室内存放有外用药（儿肤康搽剂，批号：151001、151002、1未考虑内服和外用药的分区存放留样成品为试生产批次，其内外包装均用模拟上市包装的空白包装材料进行包装，密封良好，可保证产品贮存2 1 1 2 低参考GSP规范的要求进行分区隔离存放，质量 部 QC室 负 责 进 行 分 区 存 放 管 理 ， 用 空 白 留样 柜 将 外 用 药 和 内 服 药 隔 离 ， 分 区 存 放 ， 阴 凉留 样

20、 室 设 有 前 后 两 个 进 口 ， 外 用 药 和 内 服 药 分别 从 各 自 进 口 进 入 ， 不 同 进 口 的 门 牌 分 别 标 识为 “口 服 药 阴 凉 留 样 室 ”和 “外 用 药 阴 凉 留 样1 1 1 1XXXX制药有限公司 FX-Z-2015-02 第 7 页 共 14页评估对象： GMP认证缺陷项质量风险评估表风险识别 风险分析 风险评估 风险优先 级 风险控制措施结果确认（剩余风险评估）序号 风险的来源 风险调查潜在失败/故障后果风险分析严重性S可能性O可检测性DPRN 高 中 低 采取的措施实施情况严重性S可能性O可检测性DPRN51101）和内服药（小

21、儿氨酚黄那敏颗粒，批号：151001、151002、151003），未分库存放期的安全性和质量一致性，风险发生几率和水平均较低。室 ”， 留 存 影 像 资 料 。 责 任 人 QC室 主 任 何 燕， 计 划 于 2015年 11月 27日 完 成 。 该 纠 正 措 施 完成 后 ， 相 关 资 料 质 量 部 QA室 负 责 归 档 。07原料库建造方式未能够充分满足物料的贮存(第五十八条）条件存放有对乙酰氨基酚（批号：150602，数量：325kg）的原料药库房顶部无天花板不能有效防止粉尘原料药库房有屋顶，无密封隔离天花板，空气中的少量粉尘，如进入会落在物料外包装上。虽然原料药均为内外

22、双层包装，可有效阻止粉尘进入内层包装，但对贮存物料发生内外包装3 2 1 6 中通过库管人员每日巡查，同时库房设置有有效防止昆虫等异物进入的控制措施（挡鼠板、灭蝇灯、门缝密封胶片），可对风险进行控制。因公司综合仓库二设有不合格品库，且有天 花 板 ， 面 积 可 满 足 原 料 药 贮 存 要 求 ， 设备 工 程 部 按 照 变 更 管 理 制 度 流 程 提 出 变 更申 请 ， 将 综 合 库 房 二 中 的 不 合 格 品 库 与 原 料 库进 行 调 换 ， 供 应 部 配 合 实 施 ， 质 量 部 批 准 并 跟踪 变 更 执 行 情 况 ， 直 至 变 更 关 闭 ， 留 存

23、影 像 资料 。 计 划 完 成 期 限 2015年 11月 28日 。 变 更 完 成1 1 1 1XXXX制药有限公司 FX-Z-2015-02 第 8 页 共 14页评估对象： GMP认证缺陷项质量风险评估表风险识别 风险分析 风险评估 风险优先 级 风险控制措施结果确认（剩余风险评估）序号 风险的来源 风险调查潜在失败/故障后果风险分析严重性S可能性O可检测性DPRN 高 中 低 采取的措施实施情况严重性S可能性O可检测性DPRN均破损，库管人员未及时发现处理时，物料有可能发生污染。后 相 关 资 料 由 质 量 部 负 责 归 档 。08生产设备清洁状态标识不完整（第八十七条）前处理

24、提取车间、固体制剂车间部分功能房间内的设备清洁状态标识上无清洁时间、有效期、清洁人及复核人内容清洁状态标识设计不完整，原标识设计仅有“已清洁”文字描述，无清洁时间、清洁人、有效期项、复核人项，设备清洁可能发生未经复核的情况，造成其清洁效果合格判断有误，风险水平中等。由于各工序有清场合格证，同时清场记录纳入批生产记录的相关管理控制，风险可控制度高。3 2 1 6 中生产部负责重新设计清洁状态标识卡，留存影像资料，计划完成时间2015年11月24日，责任人生产部经理赵智程，该 纠 正 措 施 完 成后 ， 相 关 资 料 质 量 部 QA室 负 责 归 档 。1 1 1 1XXXX制药有限公司 F

25、X-Z-2015-02 第 9 页 共 14页评估对象： GMP认证缺陷项质量风险评估表风险识别 风险分析 风险评估 风险优先 级 风险控制措施结果确认（剩余风险评估）序号 风险的来源 风险调查潜在失败/故障后果风险分析严重性S可能性O可检测性DPRN 高 中 低 采取的措施实施情况严重性S可能性O可检测性DPRN09质量控制室仪器校准规程不够全面（第二百二十一条）使 用 频 率 较 高的 仪 器 ， 如 高效 液 相 ， 强 制检 定 期 限 为 2年 ， 在 此 两 年期 间 内 ， 企 业无 自 校 规 程对 GMP第二百二十一条项下第7点内容理解不全面，着重点放在了精密仪器的检定方面高

26、 效 液 相 经 检 定 投 入使 用 一 段 时 间 后 （ 超过 半 年 ） ， 可能发生微小飘逸而影响检验结果。但高 效 液相 本身允许存在2%的误差，同时每次实验均按规定进行了系统适应性实验，消除系统误差，总体风险水平较低2 1 1 2 低质量部QC室按照变更管理制度要求，新增检验仪器、设备期间核查标准操作规程（BC-JF-0080-V01），规定使用频率高的高效液相色谱仪、紫外-可见分光光度计等定期内部校准频率，文件由质量部经理批准，对QC人员进行培训合格后生效，QA人员跟踪变更实施情况至变更关闭，相关资料由质量部QA室负责归档。1 1 1 110个别检查标准操作规程和质量标准内容不全；个别检验记录编码编制连续性欠缺；杂质检查标准操作规程和石韦质量标准中对石韦的杂质检查对 GMP第二百二十三条【四】、【六】7内容理解不深操作规程和质量标准未规定杂质检查取用数量，可能造成检验人员实验时无依据而随意称量，但石韦检验记录2 1 1 2 低质量部QC室按照变更管理制度要求，修订杂质检查标准操作规程和石韦质量标准，在以上文件中规定各类药材杂质检查取样量；修订小儿氨酚黄那敏颗粒理化检验记录和微生物检验记录的编码，统一为同一个文件编码。质量部经理批准变更，对QC1 1 1 1