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护理记录规范书写康志琴2015-10-09心胸外科1 1 PPT PPT 课件 课件概念 护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。 2 2 PPT PPT 课件 课件基本要求 客观 真实 准确 及时 完整 规范3 3 PPT PPT 课件 课件写什么 记你看到的 记你监测到的 记你听到的 记你做到的4 4 PPT PPT 课件 课件PIO 思路方式 问题：观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情） 措施：为病人做了些什么（护理措施） 结果：做了以后病人又怎么样了（效果评价）5 5 PPT PPT 课件 课件影响书写因素 1. 书写过程被其他事情打断 2. 病人多，工作量大 3. 重病人病情变化 4. 个人打字速度 5. 个书写能力 6. 首次记录医生未写，想和医生主诉一致6 6 PPT PPT 课件 课件怎样记举例7 7 PPT PPT 课件 课件入院 性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情 况、病情、特殊检查、重要治疗、注意事项、各类评分措施、入院指导、腕
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