1、 第一联 留 存 浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障 大额医疗费用补助金申请表 参保单位工会名称： 本人 基本 信息 姓 名 性别 身份证号码 本人 银行账号 开户行名称 银行 支行 家庭住址： 联系电话 所患疾病 各次住院 医院名称 各次住院起止时间 各次住院或规定门诊个人承担的自付（负）、自理和规定用药的合计费用 各次住院收费凭据编号 说明：如 本人 最后一次住院超过本保障期届满之日的，该次住院的费用只结算至届满日为止 委 托 书 （如需委托他人代为申请时，才需填写） 我自愿委托 同志，为我申请职工医疗互助保障金。 被委托人身份证号码： 被委托人联系电话： 委托人签名： 被委托人签名：
2、 单位 工会 意见 所在单位工会（公章） 工会经办人（签名）： 联系电话： 年 月 日 以下由 浙江省总工会（省级产业）职工医疗互助服务中心填写 受理意见 您的申请材料基本齐备，本会将进行病情复核， 如有疑问 将在 30 个工作日内 和您联系 。 工作时间：上午 8： 30-11： 30，下午 13： 30-17： 00.地址：杭州市西湖区学院路 107 号浙江省职工服务中心一楼 ，电话0571-85228008 经办人： 业务受理章 受理日期： 年 月 日 申请时应附材料： （ 1）本保障期内首次入 院记录、手术记录、（ 2）本保障期内各次的住院发票、医保结算单、出院小结（记录） 或者死亡记
3、录 、 规定病种门诊发票 ；（ 3） 本人 的身份证复印件、医保证历本（封面复印件）、 银行卡复印件 。如由他人代办，还需代办人员身份证复印件；（ 4）本会认为必须加附的其他证明材料。以上第（ 1）、（ 2）项如无法提供原件的 可以使用复印件 ，需提供加盖医院专用章或单位工会章的复印件。 不能使用复写纸书写，打印手写均可 (黑色签字笔 ) 浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障 大额医疗费用补助金申请表 参保单位工会名称： 本人 基本 信息 姓 名 性别 身份证号码 本人 银行账号 开户行名称 银行 支行 家庭住址： 联系电话 所患疾病 各次住院 医院名称 各次住院起止时间 各次住院或规定门诊
4、个人承担的自付（负）、自理和规定用药的合计费用 各次住院收费凭据编号 说明：如 本人 最后一次住院超过本保障期届满之日的，该次住院的费用只结算至届满日为止 委 托 书 （如需委托他人代为申请时，才需填写） 我自愿委托 同志，为我申请职工医疗互助保障金。 被委托人身份证号码： 被委托人联系电话： 委托人签名： 被委托人签名： 单位 工会 意见 所在单位工会（公章） 工会经办人（签名）： 联系电话： 年 月 日 以下由浙江省总工会（省级产业）职工医疗互助服务中心填写 受理意见 您的申请材料基本齐备，本会将进行病情复核， 如有疑 问 将在 30 个工作日内 和您联系 。 工作时间：上午 8： 30-
5、11： 30，下午 13： 30-17： 00.地址：杭州市西湖区学院路 107 号浙江省职工服务中心一楼 ，电话0571-85228008 经办人： 业务受理章 受理日期： 年 月 日 申请时应附材料： （ 1）本保障期内首次入院记录、手术记录、（ 2）本保障期内各次的住院发票、医保结算单、出院小结（记录） 或者死亡记录 、 规定病种门诊发票 ；（ 3） 本人 的 身份证复印件、医保证历本（封面复印件）、 银行卡复印件 。如由他人代办，还需代办人员身份证复印件；（ 4）本会认为必须加附的其他证明材料。以上第（ 1）、（ 2）项如无法提供原件的 可以使用复印件 ，需提供加盖医院专用章或单位工会
6、章的复印件。 不能使用复写纸书写，打印手写均可 (黑色签字笔 ) 第二联 记 账 浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障 大额医疗费用补助金申请表 参保单位工会名称： 本人 基本 信息 姓 名 性别 身份证号码 本人 银行账号 开户行名称 银行 支行 家庭住址： 联系电话 所患疾病 各次住 院 医院名称 各次住院起止时间 各次住院或规定门诊个人承担的自付（负）、自理和规定用药的合计费用 各次住院收费凭据编号 说明：如 本人 最后一次住院超过本保障期届满之日的，该次住院的费用只结算至届满日为止 委 托 书 （如需委托他人代为申请时，才需填写） 我自愿委托 同志，为我申请职工医疗互助保障金。 被委
7、托人身份证号码： 被委托人联系电话： 委托人签名： 被委托人签名： 单位 工会 意见 所在单位工会（公章） 工会经办人（签名）： 联系电话： 年 月 日 以下由浙江省总工会（省级产业）职工医疗互助服务中心填写 受理意见 您的申请材料基本齐备，本会将进行病情复核， 如有疑问 将在 30 个工作日内 和您联系 。 工作时间：上午 8： 30-11： 30，下午 13： 30-17： 00.地址：杭州市西湖区 学院路 107 号浙江省职工服务中心一楼 ，电话0571-85228008 经办人： 业务受理章 受理日期： 年 月 日 申请时应附材料： （ 1）本保障期内首次入院记录、手术记录、（ 2）本保障期内各次的住院发票、医保结算单、出院小结（记录） 或者死亡记录 、 规定病种门诊发票 ；（ 3） 本人 的身份证复印件、医保证历本（封面复印件）、 银行卡复印件 。如由他人代办，还需代办人员身份证复印件；（ 4）本会认为必须 加附的其他证明材料。以上第（ 1）、（ 2）项如无法提供原件的 可以使用复印件 ，需提供加盖医院专用章或单位工会章的复印件。 不能使用复写纸书写，打印手写均可 (黑色签字笔 ) 第三联 交参保单位
