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浙江中医药大学大学生校外实践教育示范基地.DOC

1、- 1 - 浙江中医药大学大学生校外实践教育 示范 基地 建设项目申报书 项 目 类 别: 基 地 名 称: 申 报 学 院 : 依 托 单 位 : 基地负责人 : / 联 系 电 话 : 填 报 日 期 : 浙江中医药大学教务处 年 月 2 填写说明 1本项目申报须附学校(或学院) 与基地依托单位正式签订的合作培养协议书,作为申报支撑材料; 2. 申报表中各项内容用“小四”号仿宋体填写。表格空间不足的,可以扩展。 3 一 、申报基地基本 情况 校外实践基地名称 基地 依托单位 基本情况 单位名称 单位 性质 (国有、集体、民营等) 单位 注册资金 主营业务 法人代表 现有员工数 主管单位 高

2、级以上职称人数 中级职称以上人数 现有与 高校 合作情况 序号 合作学校 主要内容 基地基本情况 地址 占地面积 基地建立时间 是否签订正式合作 协议 协议签订时间 协议合作年限 近三年年均接待 实践 大学生人数 基地 近三年年均为社会培训人次 基地涉及专业 名称 及数量 涉及专业年招生数 涉及专业在校生数 涉及专业累计毕业生数 师资队 伍 专任教师 总 数(人) 其中:高级职称教师数(人) 中级职称教师数(人) 初级职称教师数(人) 具有行业企业经历的教师(人) 具有高级工、技师、工程师等职称的教师(人) 兼职教师总数(人) 4 基地负责人情况 校方 负责人 姓名 出生年月 性别 单位职务

3、专业技术职 务 学历 / 学位 电子邮箱 联系电话 主要职责 主要经历 依托单位负责人 姓名 出生年月 性别 单位职务 专业技术职 务 学历 / 学位 电子邮箱 联系电话 主要职责 主要经历 5 二 、基地 建设方案 (包括现有基础、建设目标、建设思路、主要举措 、 建设进度 、预期成果、实践形式、实践内容、接纳学生数量 等) ( 请 加页) 6 三、 基地 建设 保障条件(包括 合作单位基本情况、组织机构 、 管理办法 、 师资队伍建设 、 实践条件、经费保障、对外校共享开放制度 等) ( 请 加页) 7 四、审核意见专家 论证 意见 专家组组长 : 专家组: 年 月 日 学校 审核 意见 负责人: (教务处章) 年 月 日

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