1、XX 中 小 河 流 治 理 项 目 工 程XXXX 乡 防 洪 工 程重要隐蔽工程质量验收XX 水 利 水 电 建 设 有 限 公 司水 利 水 电 工 程重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量验收签证表单位工程名称 防洪工程 单元工程量分部工程名称 堤岸防护 施工单位 XX 水利水电建设工程有限公司单元工程名称、部位 XX 水右 0+0100+040 挡墙基础 自评日期 年 月 日施工单位自评意见1、 自评意见：基础开挖尺寸满足设计要求，其基础底开挖至砂砾层，基底标高为161.70，抛石固脚后用碎石充填缝隙，基面标高为163.6，符合设计要求，可进行下一道工序。2、自评质量等级： 合格检
2、验人员 （签名）监理机构抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1、 核定意见：2、质量等级：年 月 日保留意见签 名备查资料清单1） 地质编录 2） 测量成果 3） 检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） 4） 影像资料 5） 其它（ ） 单位名称 职务、职称 签名项目法人 业主代表监理机构 监理工程师设计单位 负责人联合小组成员 施工单位 项目经理注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“” ，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。水 利 水 电 工 程(基础)隐蔽工程质量验收记录表单位工程名称 防洪工程 单元工程量分部工程名称 堤岸防护 施工单位 XX 水利水电建设工程有限公司单 元 工 程 名 称 XX 水右 0+0100+040 挡墙基础 检测日期 年 月 日隐蔽工程内容：XX 水右 0+0100+040 挡墙基础隐蔽工程示意图：验收结论：基础开挖尺寸满足设计要求，其基础底开挖至砂砾层，基底标高为161.70，抛石固脚后用碎石充填缝隙，基面标高为163.6，符合设计要求，可进行下一道工序。施工单位自查结论项目专业质量检查员签字： 自查结论：年 月 日监理(建设)单位复查结论专业监理工程师：(建设单位项目专业技术负责人): 年 月 日
