2016年新版医院感染管理制度汇编.doc

1、医院感染制度汇编1医院感染管理委员会工作制度1、医院感染管理委员会成员要熟悉主要职责，按时参加会议，尽职尽责。2、感染控制委员会成员要经常深入科室，尤其重点科室，专职人员每月 1 次，检查医院感染管理情况，征求意见和提出改进措施。3、掌握每季度医院感染的监测动态、分析监测情况，找出问题，查明原因，提出改进方法。4、定期检查医院感染有关规章制度贯彻落实情况，并及时做好总结、评价、反馈等工作。5、医院感染管理委员会，每半年召开一次会议，通报医院感染管理工作情况，解决工作中的问题，必要时随时召开。2感染管理科工作制度1、在医院感染管理委员会的领导下，负责医院感染管理工作，拟定医院感染管理工作的计划和

2、目标。2、对医院各类人员进行医院感染知识培训，建立医院感染管理的在职培训制度，定期对医院各类人员进行预防医院感染知识的培训。3、 制定医院感染管理委员会的工作制度，定期向医院感染管理委员会汇报感染监测情况，负责医院感染管理委员会会议的资料及其议题准备工作，待讨论决定后贯彻实行。对医院有关感染的资料进行汇总、分析、统计医院感染发病率及其它情况，并定期向委员会和有关部门报告。4、制定医院感染管理计划，并具体组织实施，检查督促计划执行情况，执行各项监测制度。制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期检查。5、指导和参与检查各科室的消毒与隔离措施的

3、落实，负责环境卫生学监测。6、参与医院内消毒剂和抗菌药物的使用管理。7、定期了解病区情况，协助科室制定感染控制措施。8、协调各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询等。9、当医院感染发生暴发流行时，负责进行流行病学调查并制定措施。10、各病区发现医院感染病例后，兼职感染监控人员协助住院医师，填写医院感染登记调查表，及时报告医院感染专职人员，由专职人员复核确定。感染率过高或漏报率高的应查明原因。11、执行各项监测制度，定期监测分析，每月向院领导及各科室颁布医院感染发病情况,参与医院消毒剂和抗菌药物的使用管理工作。12、控制医院感染发病率，提高医疗质量，严格隔离消毒，使全院平均医院感染发病

4、率低于 10%, 漏报率低于 10%。13、除定期定点监测外，对重点部门进行环境微生物学监测及消毒灭菌物品的监测,各项细菌总数不得超过标准要求。14、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法 、 中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定。15、建立健全医院感染管理组织,配合 专 ( 兼 ) 职人员，认真履行职责。316、对医务人员的消毒隔离技术操作进行定期考核与评定。17、建立合理使用抗菌药物的管理办法。18、医院须建立特殊区域 ( 如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿室、新生儿病 房、治疗室 ) 保洁、消毒或无菌的监控制度和措施 , 医院感染管理科要定期检查和督导。4科

5、室医院感染管理小组制度1、在业务院长和医院感染管理科的指导下开展工作，根据本科医院感染的特点，制定工作计划，并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。3、检查本科室抗菌药物使用情况。4、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。5、检查督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。6、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。7、每月一次空气、工作人员手、物体表面细菌培养，每季度一次消毒液细菌培养。8、按时参加医院

6、组织召开的医院感染管理会议。9、负责本科室医院感染管理手册填写及各项院感工作的落施。10、发现医院感染病例督促管床医师及时登陆医生工作站进行网络直报、医院感染病例登记表，并在 24 小时内上报医院感染管理科。5病房的医院感染管理制度1、遵守医院感染管理的规章制度。2、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。4、病室内应使用通换气机组定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，然后再进行清洁。5

7、、病人床单、被套、枕套每周更换 12 次，枕心、棉被、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。6、病房应湿式清扫，一床一套（巾） ，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。7、药杯、体温计等用后应消毒处理。8、各类监护仪器设备定期清洁与消毒管理。9、便具应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。10、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。11、医用垃圾与生活垃圾应分开放置，医疗垃圾置黄色有明显标识的塑料袋内，封闭运送。6消毒隔离管理制度1、医务人员上班时间要衣帽整齐，

8、下班、就餐、开会时应脱去工作服。2、严格执行洗手或者手消毒指征，无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。3、盛放无菌器械的容器、持物钳等要定期消毒，灭菌消毒液定期更换。4、病房要定期通风换气，必要时进行空气消毒。地面、床头桌、椅子等每日清洁,如果有污染先进行消毒然后全面清洁；抹布专用,定期消毒。5、换下的污衣服应放于指定处,不随处乱丢,不在病房清理，便器每日用后消毒。6、各种医疗用具使用后均应消毒备用，药杯餐具必须消毒后再用,病人被褥要定期更换消毒。7、严重感染或脏器移植的手术病人住单独病房，病室要先进行消毒，床垫被褥洗晒后消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。8、传染病人按常规隔离，病人的排泄物

9、和用过的物品要进行处理。未经消毒的物品不得带出病房，也不得给他人使用。传染病人用过的被褥应标识后再交洗衣房消毒。9、进入治疗室、换药室应衣帽整齐、戴口罩，私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作规则。10、治疗室、换药室每天通风换气，清洁时采用湿式清扫、紫外线照射 ( 每 6 个月监测紫外线灯管强度 1 次,并建立登记本 ), 或用消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除1 次, 每月做细菌培养 1 次。11、每天检查无菌物品是否过期，用过的物品应与未用过的物品严格分开，有明显标识。高压灭菌的物品和一次性物品不得混放。12、治疗室的抹布、拖把等用具专用。13、换药车上的用物定期进行更换和灭菌，每周灭菌 2

10、 次，换药器械在科室初步清理后统一送消毒供应中心。14、传染病人应在指定的范围内活动，不准互串病房和外出，到其他科室诊疗时,应做好消毒隔离工作,出院、转科、死亡后应行终末消毒。15、传染病人按病种分区隔离,工作人员进入污染区要穿隔离衣。16、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔离，用过的器械、被服、房间都要严格消毒处理，敷料用双层黄色塑 料袋放置，防止渗漏。7治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理制度1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜,过期重新灭菌；设有流动水洗手设施，非接触性水龙头，有干手设施。2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格

11、执行无菌技术操作规程。3、无菌物品必须一人一用一灭菌。4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过 2 小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用,最好采用小包装。5、碘酒、洒精应密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品 ( 棉球、纱布等) 一经打开,使用时间最长不得超过 24 小时 , 提倡使用小包装。6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口如：炭瘟、气性坏瘟

12、、破伤风等应就地 (诊室或病室)严格隔离,处置后进行严格终末消毒,不得进入换药室；感染性敷料应放在双层黄色防渗漏的污物袋内,密闭运送。8、坚持每日清洁、消毒制度,地面湿式清扫。消毒灭菌药械管理制度1、医院感染管理科对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。3、器械科应根据临床需要对消毒灭菌药械进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。4、应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药械的使用浓度，配制方法

13、，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理委员会予以解决。8医院消毒灭菌监测制度一、压力蒸汽灭菌1、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。2、化学监测：每包内放化学指示卡，包外粘贴 3M 指示胶带。3、B-D 试验：每日一次。4、生物监测：每周一次。二、紫外线1、日常监测：灯管使用时间、累计照射时间、使用人签名。2、强度监测：每半年一次。三、消毒剂1、生物监测：碘、酒精、过氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。2、化学监测：含氯消毒剂等每日进行浓度监测，戊二醛每天进行浓度监测。四、消毒或灭菌物品、手、物体表面、空气，每月生物监测一次。五、污水、污物1、污水

14、余氯每日 2 次监测。 2、每月进行粪大肠杆菌监测。3、每月进行一次致病菌监测。六、内窥镜生物监测：消毒后内镜每季度监测 1 次，灭菌后内镜每月监测 1 次。七、透析液生物监测：入口液、出口液每月分别进行 1 次。9常用物品的消毒管理制度1、病人使用的氧气湿化瓶及管道、雾化呼吸机的管道一人一用一消毒, 湿化液每日更换，使用后统一交到消毒供应中心集中消毒。2、无菌持物钳及容器干燥保存 ,每 4 小时更换 1 次。3、不能高压灭菌的物品、器械选用 2%戊二醛浸泡 30 分钟消毒,浸泡 10 小时灭菌。容器、消毒液每两周更换 1 次，容器应高压灭菌。4、用过的医疗器械（特殊感染）以 500mg/L 含氯消毒液浸泡 30 分钟,送消毒供应中心集中处理。5、病床湿式清洁,一床一套。床头桌一桌一抹布。用毕以 500mg/L 含氯消毒液浸泡 30 分钟,冲洗晾干。6、拖把标记明确,分区分室使用，用后同上处理。7、紫外线灯管每周用 75%酒精棉球擦拭 1 次，有记录。8、使用中的消毒剂定期更换,每月监测 1 次。9、盛装普通病人排泄物的容器用后清洗、盛装传染病人排泄物的容器用后用含氯消毒液消毒。10、凡接触病人血液、体液、废弃的标本，检验科一次性容器、锐利器具、手术切除的组织，全部按医疗废物处理规定执行。