神经外科常见疾病的护理问题及措施.doc

1、神经外科常见疾病的护理问题及护理措施1意识障碍持续多功能心电监测，密切观察患者意识、瞳孔、生命体征，观察有无呕吐抽搐及肢体运动情况，观察神经系统阳性体征，发现异常及时通知医生，并配合处理。绝对卧床，保持病室环境舒适、安静。2. 脑灌注异常持续氧气吸入 2-4L小时，保持呼吸道的通畅。遵医嘱及时准确使用脱水利尿药物，及时观察用药后的效果。病情稳定后抬高床头 15-30 度，以利于静脉回流，减轻脑水肿。记录 24 小时出入量。3. 清理呼吸道无效保持呼吸道通畅，及时清除口腔及呼吸道分泌物，给予患者持续吸氧，定时翻身拍背，促进痰液排出 ，痰液黏稠者，可以遵医嘱予以雾化吸入，帮助稀释痰液，不能自行咳痰

2、者，及时给予吸痰，保证有效通气，气道功能严重受损及短时间内不能清醒的患者，及时给予气管插管或气管切开，必要时给予呼吸机辅助通气。遵医嘱保证病人充足的液体入量，以利痰液的稀释。4. 低效型呼吸形态保持呼吸道通畅，密切观察患者呼吸节律、频率及血氧饱和度，遵医嘱正确使用呼吸机，使用呼吸机时，注意观察呼吸机的运作情况及呼吸机的参数，及时消除报警因素，管路连接紧密，防止漏气，观察患者对呼吸机的耐受情况，及时协助医生调节参数值，积液瓶及管路中的积水及时倾倒，每周更换管路两次，注意无菌操作，防止呼吸机相关性肺炎的发生。胸腔闭式引流患者，密切观察水封瓶内水柱波动情况，有无气体及液体溢出，并作详细记录，发现异常

3、，及时报告医生，配合处理。5. 体温异常加强生命体征监测，每 4 小时测量体温一次 ，高热时遵医嘱予以一般物理降温，必要时给以降温毯物理降温，或酒精擦拭。行物理降温后半小时再测量体温一次并记录。体温不升时，注意保暖，禁用热水袋。遵医嘱及时准确使用抗菌药物，及时观察用药后的效果。6. 排便形态的改变密切观察病情变化，记录大小便的量、性质、颜色等并报告医生。必要时保留标本送常规检查或培养。轻度腹泻时应注意保护肛周皮肤，便后用软纸揩拭以减少机械刺激，用温水清洗，涂油膏于肛门周围，以保护局部皮肤。腹泻严重时，应暂禁食，给予止泻药；便秘时，嘱病人切忌用力排便，给予粗纤维、易消化饮食，必要时遵医嘱口服缓泻

4、剂或使用开塞露通便。小便失禁，给予保留导尿，加强尿管的护理，保持会阴部清洁干燥，采用间断放尿，鼓励病人多饮水，定期更换尿管及尿袋。体温的异常7. 头痛密切观察患者头痛的性质、程度及生命体征，定时准确使用脱水剂，持续氧气吸入，病情稳定后抬高床头 15-30 度，必要时遵医嘱使用止痛药，如出现剧烈头痛及时通知医生，防止再出血的发生。限制患者家属探视时间，给患者一个安静、舒适的治疗环境。8. 焦虑工作人员表现出自信，镇静和善解人意。建立优良的环境，使患者心情舒畅，建立良好的护患关系，了解患者的心理，树立战胜病魔的信心，重视患者的主诉，鼓励其表达自身感受，耐心解答患者的疑问，重视对患者精神情绪变化的监

5、控，及时干预，鼓励患者参与康复训练及掌握自我护理方法，增强自信，指导家属对患者的照顾，使患者感受到来至家庭的照顾和关心。9. 生活自理能力缺陷协助病人翻身拍背，给予晨晚间护理，早期行语言及肢体功能锻炼。10. 知识缺乏向患者及家属介绍疾病的相关知识，了解疾病的病程及预后，评估患者家属对疾病的认识程度和接受知识的能力 ，向家属讲解有关知识，如头部损伤类型，CT 的结果和护理计划。向家属提供最新的病情变化，鼓励家属给病人沟通交流，多带些喜爱的音乐磁带，促使患者苏醒。11. 语言沟通障碍根据不同的失语类型，分别采用语言交流、自制图片、提供手写板、 自编手语暗号等方式与病人交流，在与病人交流时，护士应

6、始终保持微笑，态度诚恳，理解病人，尊重病人。12. 躯体移动障碍保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高1530 度。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持 90 度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态，手握一布卷或圆形物。功能锻炼每日 34 次，幅度次数逐渐增加。随着身体的康复，要鼓励病人自行功能锻炼并及时离床活动，应严防跌倒踩空。同时配合针灸、理疗、按摩加快康复。(1)上肢功能锻炼：护理人员站在病人患侧，一手握住患侧的手腕;另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动;护理人员一手握住患肢手腕，另一手做各指的运动。(2)下肢功能锻炼。护理人员一手握住患肢

7、的踝关节，另一手握住 膝关节略下方，使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。护理人员一手握住患肢的足弓部，另一手做个趾的活动13. 潜在并发症：（1）营养失调改善营养状况，维持机体需要量，禁食期间，向病人讲解禁食重要性，以取得病人配合。可以进食的病人给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化的少渣饮食。（2）电解质紊乱监测皮肤的一般情况并记录。补足充足的水分，维持水电解质平衡。及时采集血标本，测定电解质，血气分析监测动脉血氧分压，动脉二氧化碳分压的变化情况，及时纠正酸中毒，使酸碱保持平衡。如发现有异常，遵医嘱准确使用药物等。（3）皮肤黏膜完整性受损保持皮肤清洁，干燥，做好记录，每 1-2 小时翻

8、身一次，按摩局部受压部位，促进血液循环，避免局部长期受压。提供一些有效的减压装置，如气垫，防止皮肤受损。定时协助患者作被动性肢体运动，并保持功能位，鼓励病人摄入充足的营养物质和水分，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。遵医嘱使用高渗溶液时，如甘露醇要注意观察尿量和颜色，同时要加强巡视，避免药物漏出血管外引起组织坏死静脉泵入氯化钾时，应从中心静脉泵入，以防药物外渗造成皮肤组织坏死或溃烂。（4）感染定时给病人翻身，拍背，及时吸痰，痰液粘稠者给予雾化吸入，气道湿化。严格无菌操作，及时更换切口敷料，吸痰管每次更换，吸痰后听诊肺部。每日会阴护理两次，定时更换引流袋。监测体温的变化，保持室内温度湿度适宜，保

9、持室内空气新鲜。长期卧床病人避免发生呼吸道感染。行口腔护理一日两次，保持口腔清洁，防止并发症，每日行晨晚间护理，会阴擦洗，留置尿管应定时夹闭尿管，定时放尿，以尽早拔管。妥善固定头部引流管，防止管道扭曲，折叠或滑脱，注意引流袋的高度，低位引流，以维持正常的颅内压，保持切口敷料清洁干燥。注意观察引流液的颜色，性质及量，严格无菌操作，防止颅内感染。(5）再出血保持安静舒适的休息环境，限制陪伴探视，维持血压平稳。避免用力咳嗽、解便、喷嚏、情绪激动、过度劳累，如病人在情绪稳定下出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作、昏迷甚至去皮质强直及脑膜刺激征明显增加，多为再出血。（6）下肢深静脉血栓根据病情适度活动下肢，配合

10、肢体气压治疗促进静脉回流。观察双下肢有无肿胀，定时测量腿围并记录，观察双下肢皮肤色泽及皮温，发现异常，及时报告医生，患肢制动抬高，遵医嘱使用药物治疗。（7）上消化道出血观察胃液及大便的颜色，如胃液呈咖啡色或红色，提示胃出血，给予禁食，必要时行胃肠减压或遵医嘱药物止血。（8）体液不足准确记录 24 小时出入量及体重的变化，及时补充水和电解质（9）受伤的危险躁动不安的患者，给予约束带适当约束肢体及躯体的活动，避免发生意外拔管及抓伤、撞伤，同时给予床档保护，防止发生坠床，必要时，遵医嘱使用药物镇静。患者下床锻炼时，注意做好保护措施，防止跌倒。常见护理诊断名称：脑组织灌注异常、意识障碍、清理呼吸道无效、有窒息的个危险、低效型呼吸形态、体温异常（体温过高、体温过低） 、排便形态的改变（便秘、腹泻） 、疼痛、感知改变（视、听、运动、味、触、嗅觉） 、定向力障碍、引流异常、有呼吸机依赖的可能、营养失调-低于机体需要量、睡眠障碍、舒适的改变、活动无耐力、生活自理能力缺陷、躯体移动障碍、有废用综合征的可能、肢体失用性萎缩/畸形、有植物生存的可能、沟通交流障碍、皮肤完整性受损的可能潜在并发症：呼吸障碍、消化道出血、癫痫、角膜溃疡、颅内血肿、脑出血、休克、电解质紊乱、下肢静脉血栓、体液不足/过多、继发性受伤