1、- 1 - 甘肃省“十二五”科技 计划项目 实施情况评估信息表格式 项目名称 ： 计划类别 ： 承担单位： 填 报 人： 联系电话： 电子邮件： 填报日期： 甘肃省科学技术厅 二一六年七月 - 2 - 填 表 说 明 1 请各项目承担单位在省科技厅门户网站 “ 网上调查 ” 栏目在线填报甘肃省 “ 十二五 ” 期间科技计划项目实施情况评估信息表，并提交。 2 请各项目承担单位按照要求在 2016 年 8 月 20 日前完成 网上 填报。 3 评估表中所列数 据应真实、准确，评估表的数据内容截止时间为2016 年 6 月 30 日。 4 请将重要项目研究成果的复印件作为附件材料。纸质材料加盖单位
2、公章后，报送 1 份至省科学技术情报研究所。 联系人：省科学技术情报研究所 姜 玲 电 话： 8842102-806 E-mail： 邮寄地址：兰州市城关区平凉路 531 号 邮编： 730000 - 3 - 一、项目基本情况表 项目名称 计划类别 项目编号 项目起止时间 项目负责人 职称 /职务 项目领域 材料、公共安全与社会事业、生态环境、 交通运输、能源、资源、农业、人口与健康、生物医药、制造业、信息产业、现代服务业、城镇化与城市发展、软科学、其它 项目承担单位 单位 性质 高校、企业、地方科研院所、中央院所、转制院所、医院、其它 单位所 在市州 合作单位 1. 单位 性质 高校、企业
3、、地方科研院所、中央院所、转制院所、医院、其它 单位所 在市州 2. 单位 性质 高校、企业、地方科研院所、中央院所、转制院所、医院、其它 单位所 在市州 3 单位 性质 高校、企业、地方科研院所、中央院所、转制院所、医院、其它 单位所 在 市州 二、项目进展情况 项目进度完成情况 提前 按时 拖延 中止 撤销 项目拖延、 中止 和撤销原因： 1、计划性调整 2、 项目主要负责人变动 3、设备未落实 4、科研技术力量变动 5、组织管理不足 6、资金未落实 7、协作关系影响 8、技术性障碍 9、市场变化 10、重大不可抗拒因素 11、其 它 原因： 结题情况 已 结题 未结题 参加人员 总数 人
4、 其中：高级职称 人，中级职称 人，初级职称 人 ，其它 人 其中： 博士 人，硕士 人，大学本科 人，其它 人 参加单位 总数 个 其中：研究院所 个， 高校 个，企业 个， 医院 个 ， 其它 个 - 4 - 三、项目经费到位和使用情况 经费投入 投入内容 合同计划数（万元） 实际到位数（万元） 国家拨款 地方政府拨款 其中：省科技厅 拨款 银行贷款 单位自筹 社会资助 其 它 合 计 经费支出 支出内容 合同计划数（万元） 实际发生数（万元） 1.设 备费 2.材料费 3.测试化验加工费 4.燃料动力费 5.差旅费 6.会议费 7.合作与交流费 8.出版 /文献 /信息传播 /知识产权事
5、务费 9.劳务费 10.专家咨询费 11.其它（含培训费） 合 计 - 5 - 四、项目阶段成果 科技成果 _项 其中：国际领先 _项、国际先进 _项 国内领先 _项、国内先进 _项 申请专利（个） 国外专利 发明专利 实用新型专利 获得授权专利（个） 科技成果奖励 (项 ) 国家级 /等级 省部级 /等级 制定技术标准 (项 ) 国际标准 国家标准 行业标准 地方标准 企业标准 软件著作权（项） 新药证书 （项） 新技术、新工艺： 项 新材料： 种 科技论文（篇） 收录论文 期刊论文 SCI、 EI、 ISTP 收录 国外刊物 国内核心刊物 省级刊物 科技著作（本） 外文专著 中文专著 译著
6、 学术合作交流 （次数） 国 际 国 内 合作研究 主办会议 参加会议 合作研究 主办会议 参加会议 成果转让和应用情况 成果转让合同数 （项） 成果转让的成交额 （万元） 已实际应用成果数 （项） 已获综合经济效益 （万元） 试验示范基地 中试线 （条） 生产线 （条） 示范点 （个） 人才培养（名） 博士后 博士生 硕士生 新增正高 新增副高 开发新产品（项） 新产品产值（万元） 省以上 名牌产品或商标认定（个） 经济效益 新增产值 万元，新增销售收入 万元， 新增净利润 万元，出口创汇 万美元。 - 6 - 五、仪器设备情况 购置设备、仪器等固定资产情况 单价 5万元以上仪器设备 （台
7、/套） 单价 5 万元以上仪器设备原值 万元 六、授权发明专利明细（可加行） 序号 专利名称 专利权人 授权号 1 2 3 七、获得国家级奖励明细（可加行） 序号 成果名称 获奖名称及等级 获奖时间 1 2 3 - 7 - 八、项目承担单位自查评估报告 提纲： 1项目合同执行情况 项目合同书规定的研究内容和目标完成情况 2项目技术水平及所产生的成果情况 项目取得的重大成果，成果的技术水平，关键共性技术开发以及成果的转化应用情况。 3项目经济、社会、生态环境效益 项目实施后经济效益情况，项目对地方发展和产业发展的作用和影响，重大关键技术的突破和转化应用情况，资源综合利用、节能减排降耗等生态效益。 4项目的经费使用和管理情况 对项目经费预算的执行情况、配套和自筹资金到位情况、项目经费支出与合同规定用途相符情况、科技专项经费的管理情况进行说明。 5项目的组织管理经验 项目的组织方式、管理运行机制、成果转化经验等。 6问题与建议 - 8 - 九、承 诺 书 经核实，本表中所填数据和情况描述准确无误，填表单位承诺对所填写的各种数据和情况的真实性负责。 项目负责人（签字）： 二一六年 月 日 承担单位负责人（签字）： 二一六年 月 日 承担单位（签章）
