血小板功能检测.pptx

1、抗血栓诊断系列：,PL多参数血小板功能分析仪,杜颖检验科2017年2月,内容概要,2,3. 临床意义和运用,内容概要,3,3. 临床意义和运用,首先是受损的血管壁发生收缩，然后血液中的血小板粘附于受损血管处，释放活性物质并聚集，形成初期血栓。,血栓形成机制,许文荣，王建中，临床血液学与检验第4版，人民卫生出版社,纤维蛋白原在凝血酶的作用下，形成纤维蛋白，加固初期血栓，最终形成凝块。,抗动脉血栓治疗,药物治疗 包括抗凝药物、溶拴药物和抗血小板药物,介入治疗以冠状动脉介入手术为主（如PCI）,术后需要服用半年至一年的抗血小板药物,血小板活化聚集,根据血小板活化途径不同，抗血小板药物多样化,1：血栓

2、烷A2（TXA2）抑制剂：花生四烯酸 （AA） 阿司匹林（拜阿斯匹林、巴米尔、益络平） 2： ADP受体拮抗剂：二磷酸腺苷（ADP） 氯吡格雷（波立维、泰嘉）、普拉格雷、替格瑞洛（倍林达）3：磷酸二酯酶抑制剂：AA/ADP/ Col(胶原)/EPI(肾上腺素) 双嘧达莫（潘生丁）、西洛他唑（培达）4：GPb/a受体拮抗剂： AA/ADP/ Col(胶原)/EPI肾上腺素 替罗非班（艾卡特、欣维宁）、阿昔单抗、依替巴肽,按抑制不同活化途径分类的常用抗血小板药物,1. 背景介绍：,约有30%的个体用药无效（发生血栓）；另有约10%的个体用药出现副作用（出血等）。,患者对抗血小板药物存在较大的个体差

3、异，目前的标准化用药导致：,1. 背景介绍：,遗传因素,细胞因素,临床因素,阿司匹林用药后，用药无效的发生率在0.4-65%氯吡格雷用药后，用药无效的发生率在4-30%,抗血小板药物治疗反应多样性临床检测和处理的中国专家建议.中华心血管病杂志 2014;42:986-991,CYP基因多态性,应对差异的策略,Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识. 中华内科杂志. 2009:48(7):607-11.Hamm CW, Bassand

4、JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.,对于心脑血管事件高危患者，如ACS、近期行PCI者，建议继续双抗治疗过早停用抗血小板药物者临床结局更差出血及出血导致的血流动力学异常也会增加血栓的风险,缺血,出血,对于联合使用多种抗栓药物者，如发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量急性、严重出血威胁生命时，可能需暂时停药对小出血者，可在监测下继续服用抗栓药物,有没有一种直观，简便，快速的检测手段帮助临床医生更好的使用抗血小板药物？,应对差异的检测手段,血小板聚集功能检测,聚集功能是血小板的重要生理特性指血小板与血小板之间的黏附，

5、显示活化的血小板相互作用成团的特征，是血小板参与止血和血栓形成过程的重要因素之一血小板聚集功能的测定对于临床上诊断血栓前状态和血栓性疾病具有重要意义。,血小板的“质量”,1. 背景介绍：,血小板聚集功能检测,血小板功能检测直接反应患者的用药状态血小板功能检测适用于所有抗血小板药物血小板功能检测适用于绝大部分患者血小板生命周期为10天， 影响血小板功能的因素较多，因此可以定期检测评估,内容概要,13,3. 临床意义和运用,PL多参数血小板功能分析仪,采用连续血小板计数检测法，对全血样本中诱聚剂诱导聚集前和聚集后的血小板计数分析,主要检测报告参数 原始血小板数量（PLT-0）原始血小板体积（MPV

6、-0）最大聚集率（MAR）最大抑制率（INH）血小板聚集曲线图（PAC）各次检测血小板数量（PLT）各次检测血小板体积 （MPV）。,PL多参数血小板功能分析仪,连续血小板计数检测数学模型,检测原理,最大聚集率(%)= 原始血小板数 聚集后最低血小板数 原始血小板数 100%,血小板未聚集血样检测结果,血小板聚集血样检测结果,PL多参数血小板功能分析仪特点,快捷 5 分钟出结果 方便 只需 1 步，全自动操作，可实现床旁检测 灵活 4 种诱聚剂（ADP、AA、Col、EPI）可供选择（配套试剂，有注册证） 准确完善的质控体系（有注册证），有校准系统，检测线性优，准确度、精密度满足临床要求,PL

7、血小板功能分析仪可监测药物种类和参考范围,该参考范围按照美国临床和实验室标准协会（CLSI）指南建立，仅供参考各实验室应建立自己的参考范围,PL多参数血小板功能分析仪-结果准确,*资料来源于解放军总院吴小莉、李建、王成斌等，临床检验2013年6月第2卷第2期,PL多参数血小板功能分析仪-结果准确,*资料来源于解放军总院吴小莉、李建、王成斌等，临床检验2013年6月第2卷第2期,PL多参数血小板功能分析仪-结果准确,PL多参数血小板功能分析仪-结果准确,资料由解放军总院邓新立教授提供。,PL多参数血小板功能分析仪-结果准确,检测注意事项（同其他血小板检测方法）,采血管要求：3.8%枸橼酸钠真空双

8、层采血管；采血时间：空腹或餐后2小时以上；温度：采血温度和样本保存温度均为室温，避免冷藏和高温；检测时间：采血后待血样稳定10 min，再上机检测，采血后尽快完成检测(2小时最佳，4小时内结果可接受)；采血顺序：避免使用第一管血（可先采集血常规等其他测试所需血样），第二管血样用于血小板功能检测，以减少针头刺激、组织液渗入血管对检测结果造成的影响；血样采集后应上下颠倒5-10次，使血样与抗凝剂充分均匀，但不易长时间震荡。,PL血小板功能分析仪同类产品比较,历史悠久、广泛应用的方法,光学法在血小板功能研究历史中有重要贡献，功不可没。但由于其显而易见的不足（操作繁琐、检测结果不稳定、耗时长、用血量大

9、等），目前在美国、欧洲临床已很少采用。,“金标准”光学比浊法（LTA）,由于LTA法价格低廉，在国内仍然有部分医院在使用，但是配套试剂已经停产，使用其他来源的未注册试剂存在一定风险。,血栓弹力图（TEG）,原理：直接测量血样凝固的强度、速度。优点：适合对血液全面凝血功能水平的评价。问题：1）较难区别血液中各因子在血样整体凝固过程中的独立贡献，结果误差较大；2）检测用血量较大、且同时需要枸橼酸抗凝血和肝素抗凝血，增加采血复杂性；3）操作耗时长，检测时间30m/T。,PFA-100/200,原理：在体外运用血液动力学原理，检测血小板完全阻塞膜孔的时间（CT）问题：1）采用该方法进行的临床研究（发表

10、于JAMA上）表明其无法预测血栓风险；2）仅有诱聚剂EPI、ADP试剂盒，理论上无法实现对阿司匹林进行药效评估；3）检测需孵育，耗时长。优点：对先天性血小板功能障碍有卓越的敏感性,PL血小板功能分析仪国外类似产品Plateletworks,Plateletworks与PL仪原理相同，均采用库尔特原理对聚集前后的血小板进行计数，得到血小板聚集率。采用该方法进行的临床研究（发表于JAMA上）表明，Plateletworks的检测性能较好。相比较于Plateletworks，PL血小板功能分析仪有以下优势：准确控制诱聚时间；在诱聚过程中进行连续性检测，找到最大聚集点；使检测更自动化、标准化。,PL血

11、小板功能分析仪国外类似产品Plateletworks,Breet NJ, et al., JAMA. 2010 Feb 24;303(8):754-62. (30.011分),Comparison of platelet function tests in predicting clinical outcome in patients undergoing coronary stent implantation.,多种血小板功能检测在预测接受冠状动脉支架植入术患者临床结果的比较研究,试验目的：比较多种血小板功能检测在预测接受冠状动脉支架植入术患者临床结果。研究设计：前瞻性、观察、单中心队列研究

12、。入组择期行冠状动脉支架植入术服用氯吡格雷的1069例患者。通过光学比浊法、VerifyNow P2Y12、Plateletworks分析方法、IMPACT-R和PFA-100患者血小板反应性。首要终点：多因死亡、非致死性急性心肌梗塞、支架栓塞和缺血性卒中。 主要安全重点：TIMI标志定义的大出血和小出血。,光学比浊法、VerifyNow P2Y12、Plateletworks分析方法检测出的血小板高反应患者，一年内主要终点的发生率显著提高。,PL血小板功能分析仪国外类似产品Plateletworks,试验结果：,主要结论：,光学比浊法、VerifyNow P2Y12、Plateletwork

13、s分析方法有能力预测首要不良风险。,Breet NJ, et al., JAMA. 2010 Feb 24;303(8):754-62. (30.011分),内容概要,31,3. 临床意义和运用,PL多参数血小板功能分析仪-临床意义,1. 血栓/出血的风险预判,参考范围按照CLSI指南文件建立，仅供参考。允许各实验室通过试验做出适当的修正,抗血小板药物药效评估参考建议,2. 抗血小板药物的药效评价：,参考范围按照CLSI指南文件建立，仅供参考。允许各实验室通过试验做出适当的修正,临床运用：抗血小板治疗反应多样性,患者接受抗血小板药物治疗时对药物的反应性差异较大，呈连续、正态（或接近正态）分布。

14、研究发现，个体对抗血小板治疗的反应性差异与血栓、出血等不良事件显著相关。,544例患者接受氯吡格治疗后，光学比浊法测定5 mol/L ADP诱导的血小板聚集率,缺血事件,出血事件,血小板高反应性(HRP),血小板低反应性(LRP),Variability in platelet responsiveness to elopidogrel among 544 individuals. J Am Coil Cardiol 2005, 45,246-251,临床运用：抗血小板治疗反应多样性,抗血小板治疗反应多样性（variability of platelet response, VPR）：通常指同

15、一种抗血小板药物在不同患者所产生的不同抗血小板效应血小板高反应性（high on-treatment platelet reactivity，HPR）：经抗血小板药物治疗后，残余血小板反应性仍较高，即血小板聚集抑制不足。血小板低反应性（low on-treatment platelet reactivity，LPR）：经抗血小板药物治疗后，残余血小板反应性较低，即血小板聚集抑制率过多。,抗血小板药物治疗反应多样性临床检测和处理的中国专家建议.中华心血管病杂志 2014;42:986-991,临床运用：抗血小板治疗反应多样性,Dunne E, Egan K, McFadden S, et al.

16、 Clin Chem Lab Med. 2015 Nov 12.Kinsella JA, Tobin WO, Cox D , et al. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2013 Oct;22(7):e84-92.Yi X, Zhou Q, Lin J, et al. Int J Stroke. 2013 Oct;8(7):535-9.Mijajlovic MD, Shulga O, Bloch S, et al. Acta Neurol Scand. 2013 Oct;128(4):213-9.Feher G, Koltai K, Alkonyi B, et al. I

17、nt J Cardiol. 2007 Aug 21;120(2):188-92.抗血小板药物治疗反应多样性临床检测和处理的中国专家建议, 中华心血管病杂志, 2014 Dec, Vol.42, No.12,心内科：,Platelet Reactivity and Clinical Outcomes After Coronary Artery Implantation of Drug-Eluting Stents (ADAPT-DES): A Prospective Multicentre Registry Study. Lancet 2013, 382, 614-623,是一项前瞻性、多中心研

18、究，入组8582名接受PCI患者，评估服用抗血小板药物患者血小板高反应性与PCI术后缺血/出血事件发生的相关性。结果显示，服用氯吡格雷患者的血小板高反应性与支架栓塞、心梗正相关，与出血反相关。,ADAPT-DES研究：,HPR与支架栓塞正相关,HPR与出血事件反相关,Siller-Matula JM, et al. Int J Cardiol. 2013 Sep 1;167(5):2018-23. (4.036分),Personalized antiplatelet treatment after percutaneous coronary intervention: TheMADONNA s

19、tudyPCIs术后个体化抗血小板药物治疗：MADONNA 研究,试验目的：旨在评估个体化氯吡格雷抗血小板治疗是否是一种安全、有限的策略研究设计：本研究是前瞻性、非随机、非双盲临床对比研究 (调节组和非调节组治疗)，随访1个月。监测798例服用氯吡格雷后患者的血小板反应性。调节组(n = 403)，服用氯吡格雷后患者血小板高反应的患者给予高剂量的氯吡格雷或普拉格雷治疗，非调节组(n = 395)，接受标准治疗不做任何调整。,优化抗血小板治疗研究-1,1：调节组支架栓塞发生率显著低于非调节组(0.2% VS 1.9%，p = 0.027)。回归分析显示，非调节组发生支架栓塞的风险是调节组的7.9

20、倍。2：调节组急性冠脉综合征发生率显著低于非调节组(0%VS2.5%，p= 0.001)。3.：心因死亡(2% vs.1.3%; p=0.422和大出血(1% vs. 0.3%; p=0.186)发生率，两组无显著差异,试验结果：,主要结论：,基于血小板功能检测行个体化的抗血小板药物治疗相比标准治疗方案，是一种同等安全且更加有效的治疗方式。,Siller-Matula JM, et al. Int J Cardiol. 2013 Sep 1;167(5):2018-23. (4.036分),优化抗血小板治疗研究-1,J Am Coll Cardiol. 2014 Mar25;63(11):10

21、61-70. (16.503分),Optimizing P2Y12 Receptor Inhibition in Patients With Acute Coronary Syndrome on the Basis of Platelet Function Testing基于血小板功能检测对急性冠脉综合征患者行P2Y12受体抑制剂优化治疗,试验目的：本研究旨在评估基于血小板功能检测对PCI术后的急性冠脉综合征患者行普拉格雷和大剂量氯吡格雷的治疗的临床效果。研究设计：入组741例已成功行PCI手术并预先接受氯吡格雷治疗的ACS患者。PCI术后12至36 h行血小板功能测定。HPR患者( 46 U

22、)转向普拉格雷或高剂量氯吡格雷治疗，非HPR患者继续服用75毫克的氯吡格雷治疗。首要终点： 1年全因死亡的风险、心肌梗塞、支架栓塞、中风等不良事件中,优化抗血小板治疗研究-2,741例患者中有219例血小板高反应的患者（发生率29.5%） 。,优化抗血小板治疗研究-2,J Am Coll Cardiol. 2014 Mar25;63(11):1061-70. (16.503分),接受普拉格雷治疗的患者比高剂量氯吡格雷治疗能更显著降低血小板的反应性（p0.0001）,优化抗血小板治疗研究-2,J Am Coll Cardiol. 2014 Mar25;63(11):1061-70. (16.50

23、3分),接受普拉格雷治疗的HPR患者，在主要血栓不良风险和出血事件降低至与非HPR患者类似。接受高剂量氯吡格雷治疗的HPR患者，主要血栓不良风险和出血事件未显著降低。,优化抗血小板治疗研究-2,J Am Coll Cardiol. 2014 Mar25;63(11):1061-70. (16.503分),优化抗血小板治疗研究（OPT研究）-3,3316例已接受PCI的ACS患者,血小板高反应性患者（n=840）,标准治疗组氯吡格雷75 mg/d ASA 300 mg/d（n=280）,按1:2随机化,第3天重新评估血小板反应性,血小板反应性正常（n=304）,血小板高反应性（n=256）,方案

24、A: 西洛他唑50mg, bid 氯吡格雷150mg, qd 方案B: 西洛他唑100mg, bid 氯吡格雷75 mg, qd,HPR cutoff：LTA55%,优化治疗组氯吡格雷150 mg/dASA 300 mg/d（n=560）,维持原治疗方案,优化治疗方案A（n=128）,优化治疗方案B（n=128）,韩雅玲 等 European Heart Journal ( 2013 ) 34 ( Abstract Supplement ), 824,随访2年（研究人员在用药30天之后对所有患者进行血小板功能监测，此后所有患者将接受标准用药方案（氯吡格雷75 mg/d 阿司匹林 100 mg/

25、d）治疗11个月,30d后，优化治疗组（optimal）血小板聚集率显著低于标准治疗组（standard）,优化抗血小板治疗研究（OPT研究）-3,p0.001,30d后，优化治疗组血小板高反应性的患者比例显著低于标准治疗组,OPT研究的两年随访结果,优化治疗组患者2年死亡率、靶血管血运重建、复发性心绞痛以及主要不良心血管事件均显著低于标准治疗组。,基于血小板功能监测的抗血小板优化治疗方案：可有效改善HPR（降低血小板聚集功能）；可改善ACS患者的长期预后。,OPT研究的两年随访结果,对于HPR患者，双倍剂量的氯吡格雷（150mg/天）维持治疗、联合西洛他唑的三联抗血小板治疗（TAPT）方案能

26、有效改善HPR；在双倍剂量的氯吡格雷（150mg/天）的基础上使用低剂量的西洛他唑的治疗方案：有效改善HPR，且其疗效和标准的TAPT方案相似；同时让不能耐受标准剂量的西洛他唑患者从中获益。,心内科：欧美心血管相关指南对血小板功能检测的推荐,P2Y12抑制剂治疗反应监测对接受PCI的ACS患者意义较大，推荐适用人群为血栓高危患者PCI术后血栓高危、且计划调整P2Y12抑制剂治疗方案的患者，推荐行血小板功能检测，并根据检测结果调整抗血小板治疗方案。对于ACS接受PCI的患者，氯吡格雷和新型P2Y12抑制剂（如替格瑞洛等）均为一线用药，在实际选择时应充分权衡血栓和出血风险。如因其他原因不能接受新型P2Y12抑制剂治疗者，可根据血小板功能、CYP2C19基因型和临床特点增加氯吡格雷剂量。,心内科：中国专家共识,抗血小板药物治疗反应多样性临床检测和处理的中国专家建议.中华心血管病杂志 2014;42:986-991,谢谢,