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病历书写临床思维及各种记录概概 述述l定义定义l1病历病历:是指医务人员在医疗活动过程中形成的是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门包括门(急急)诊病历和住院病历。诊病历和住院病历。l2病历书写病历书写:是指医务人员通过问诊、查体、辅是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。动记录的行为。概概 述述病历的重要性病历的重要性 1病历为医疗、教学与科研提供重要的基本病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；资料；2涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3可作为健康保健档案和医疗保险依据；可作为健康保健档案和医疗保险依据；4可作为考核临床实际工作能力，评价医疗可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、质量、学术水平的内容。学术水平的内容。病历书写的基本要求病历书写的基本要求内容要求客观、真实、准确、及时、完整、规范。内容要求客
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