1、- 1 -附表 1放射诊疗机构基本情况调查表医疗机构名称：医疗机构等级：未定级医疗机构执业许可证发证机关级别：乡镇级 单位组织机构代码：-地址：一、基本情况在岗全部职工人数 27 人；其中放射工作人员人数 1 人二、放射诊疗设备、防护配套设备和工作人员数1 X 射线影像诊断1.1 设备情况屏片 X 射线摄影机 1 台数字 X 射线摄影机（DR） 台计算机 X 射线摄影机(CR) 台直接荧光屏透视机 台影像增强器透视机 台平板探测器透视机 台乳腺屏片 X 射线摄影机 台乳腺数字 X 射线摄影机（乳腺 DR） 台乳腺计算机 X 射线摄影机（乳腺 CR） 台口内牙科机 台全景牙科机 台牙科 CT 机
2、 台计算机 X 射线断层扫描设备（CT） 台胃肠机 台骨密度仪 台其他设备台（主要包括： ）1.2 防护设备配备情况辐射巡测仪台1.3 防护用品配备情况铅橡胶围裙（ ）件，铅橡胶帽子（ ）件，铅橡胶颈套（ ）件- 2 -铅橡胶手套（ ）副，铅防护眼镜（ ）件，铅防护屏风（ ）件其他防护用品 1（主要包括： 立体移动式防护屏 ）1.4 人员配置情况放射工作人员人数 1 人，男性 1 人，女性人2 放射治疗2.1 设备情况钴-60 机 台电子加速器 台X 刀 台头部伽玛刀 台体部伽玛刀 台后装机 台深部 X 射线机 台 射波刀 台中子后装机 台 质子加速器 台重粒子加速器 台 电子回旋加速器 台其
3、他设备 台（主要包括： ）2.2 防护设备配备情况个人剂量报警仪台，辐射巡测仪台2.3 稳定性监测及设备情况是否开展稳定性监测:是；否配备剂量仪数量台； 剂量扫描装置（二维或三维水箱）套2.4 人员配置情况医学物理人员人放射工作人员人数人，男性人，女性人3 核医学3.1 设备情况PET/CT（PET) 台 （生产厂家： 台数： 生产厂家： 台数： ）SPECT/CT(SPECT)台回旋加速器 台 （生产厂家： ）伽玛照相机 台其他设备台（主要包括： ）3.2 防护设备配备情况表面污染仪台，活度计台3.3 防护用品配备情况- 3 -铅橡胶围裙（ ）件，铅橡胶帽子（ ）件，铅橡胶颈套（ ）件铅橡胶手套（ ）副，铅防护眼镜（ ）件，其他（ ）件，包括（ ）3.4 人员配置情况放射工作人员人数人，男性人，女性人4 介入放射学4.1 设备数用于介入诊疗的 C 型臂 X 射线机台其他设备台（主要包括： ）4.2 防护用品配备情况铅橡胶围裙（ ）件，铅橡胶帽子（ ）件，铅橡胶颈套（ ）件铅橡胶手套（ ）付，铅防护眼镜（ ）件，铅悬挂防护屏（ ）件，防护吊帘（ ）件，床侧防护帘（ ）件床侧防护屏（ ）件，移动防护屏（ ）件4.3 人员配置情况放射工作人员人数人，男性人，女性人调查单位： 填 表 人： 填报时间： 手机：
