医院感染管理标准操作规程(SOP)2017.doc

1、 泰州市第三人民医院 2017 年 8 月修订医院感染管理标准操作规程（SOP）消毒供应中心（室）感染管理 SOP工作质量管理一、物品回收、分类1工作人员回收可重复使用后的医疗器械时，应做好个人防护，戴口罩、帽子、手套。供应室物品交换清单，记录回收日期、科室、物品名称等；2按照规定的路线由专人，用污物回收车或密闭容器等进行回收，用具每日清洁、消毒后备用；3分类应在去污区的分类台上进行，不得出现洁污交叉或物品逆流。二、物品清洗1手工清洗做好个人防护，戴防护手套、眼罩或面罩、穿防水衣或围裙及戴袖套，戴帽子及穿防护鞋：在去污区专用的清洗池清洗，对于可拆卸的器械尽量拆开再冲洗； 污染重或污染物已干的器

2、械先用酶洗液浸泡 2min 以上后刷洗，仔细刷洗螺纹、缝隙等处。刷子须在水面下操作，以免水滴飞溅形成气溶胶污染环境；刷子的大小必须符合清洗器械的通道、零件、轴节和齿槽的尺寸，刷子太小，刷毛不能完全接触管壁，刷洗不彻底；刷子太大，刷毛倒伏，降低清洗效果；清洗剂应选用无泡或低泡型酶洗液，以免水下刷洗时操作人员的视线被挡住；手工清洗后用自来水漂洗，接着用软水漂洗。干燥后通过传递窗进入清洁包装区。2清洗机清洗分类后的物品应放在清洗架上或篮筐内清洗，不得摞放，器械轴节必须充分打开,容器类物品放在专用冲洗架上清洗，器械表面和容器内面必须充分接触水流；基本清洗过程为：冲洗清洗剂清洗漂洗93热水消毒（润滑一干

3、燥） 。3超声波清洗：主要清洗细小管腔、针头和较深沟槽的器械，清洗前用冲洗或擦拭的方法尽可能地将器械上大的污染物去除，清洗液要完全覆盖器械。清洗后的器械需漂洗和精洗，干燥后通过传递窗进入清洁包装区。三、器械质量检查1目测：清洗质量检查：用肉眼观察清洗后器械必须光洁如新，无残留物质，无血渍、锈渍、污渍、腐蚀斑点和水垢，不合格器械通过传递窗到去污区重新处理；器械功能检查：检查器械功能的完好性，灵活性、咬合性等，刀刃器械、穿刺针的锋利度及器械是否干燥等；器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。2每月至少随机抽查 3-5 个待灭菌包内清洗物品的质量，并记录，不合格器械重新清泰州市第三人民医院 201

4、7 年 8 月修订洗；3各类器械清洗后，禁止采用放置在空气中自然干燥的方法。四、器械的包装1包装前检查包布有无破洞；新包布使用前需洗涤去浆处理；重复使用的包布必须一用一清洗，干燥后利于蒸汽穿透；2盘、盒、碗类物品，应单个包装，包装时应打开盖子，多个包装时，所有器皿的开口应朝向同一个方向；摞放时，器皿间用吸湿毛巾、纱布或医用吸水纸隔开，以利于蒸汽的穿透；3需要拆卸的器械应拆卸，剪刀和血管钳等轴节类器械必须撑开；管腔类物品盘绕放置，不可打折，接头的开关应打开，保持管腔通畅，以利灭菌因子接触所有物体表面；4.器械包的重量不得超过 7 公斤，敷料包重量不超过 5 公斤。预真空和脉动压力蒸汽灭菌器的物品

5、包装体积不得超 30cm30cm50cm；下排气蒸汽灭菌器的物品包装体积不得超过 30cm30cm25cm：5.灭菌物品包必须包装严密，捆扎松紧适度，包外用化学指示胶带贴封。高度危险性物品包内放置化学指示卡；6.灭菌包外应注明物品名称、数量、灭菌日期、有效日期、打包人或代号、查对人或代号。五、物品装载1装载时物品不要堆放，应用专用的灭菌架或篮筐；各类物品应按要求摆放，器械类包应平放，盆盘碗类物品应斜放或倒立，纺织类物品应竖放，自动启闭式筛孔容器应平放，并打开筛孔；玻璃瓶等底部无孔的器吼物品应倒立或侧放；灭菌包内容器开口应一致，以利于蒸汽进入和空气排出；灭菌包之间应间隔一定距离(2.5cm)，以

6、利蒸汽置换空气；物品不能接触灭菌器的内壁及门，以防止产生冷凝水；2尽量将同类物品同锅灭菌（特别是自备包） ，不同类物品同锅灭菌时，则以最难达到灭菌物品所需的温度和时间为准，纺织类物品应放在上层，金属类物品应放在下层。3装载时消毒员记录灭菌时间、锅号、锅次、科室名称、灭菌包种类、数量等。2关闭启封式容器筛孔；检查包外化学指示胶带变色情况，未达到或有疑问时，应重新灭菌；3检查灭菌包装的的完整性、干燥情况，湿包和有明显水渍的包应视为灭菌失败；4灭菌包掉落在地或误放不洁处，应视为污染。六、灭菌物品的储存管理1.灭菌物品存放区应由专人管理，按规定着装，并注意手的卫生，其他无关人员不得入内；2.所有灭菌物

7、品存放前应仔细检查，符合要求才能进入灭菌物品存放区储存；泰州市第三人民医院 2017 年 8 月修订3.灭菌物品应放在洁净的橱柜内或存放架上；存放架（橱）必须离地面 20-25cm，离天花板 50cm，离墙 5cm 处储存；4.灭菌物品存放区应清洁、干燥。温度应在 200C-240C，相对湿度应70%：5灭菌物品分类放置、位置固定、标识清楚，按有效期顺序排列，严禁过期；6灭菌物品存放的有效期：在温度 200C- 240C、湿度低于 70%的存放条件下，棉布包装材料的无菌物品有效期为 14 天；未达到温湿度要求为 7 天；医用一次性纸袋包装的无菌物品有效期为 1 个月；纸塑包装、医用无纺布、一次

8、性医用皱纹纸及硬质容器的无菌物品有效期宜为 6 个月：7一次性使用无菌医疗物品须去除外包装后方能进入无菌物品存放区；入库时检查并应记录入库日期、产品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。8已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。七、灭菌物品的发放根据使用科室的需要，按照规定的路线由专人、封闭运送车或容器或加防尘罩进行发放，并作好发放时的记录，包括物品发放日期、科室、物品名称、规格、数量、发放者、接受者等内容。发放灭菌物品时应注意：1发放前首先检查包装的完整性，包外化学指示胶带变色情况，有效期或是否湿包。有疑问时，应重新进行清洗包装和灭菌处理；2发放灭菌物品的运送车、容器等工具应每

9、日清洁，有污染时消毒干燥后备用；3从灭菌物品存放区发出的物品不能再退回存放区，可暂存于无菌物品发放处，尽快发放。过期灭菌物品须从存放区取出，重新进行清洗包装和灭菌处理；4一次性使用无菌医疗用品应由专人监管，发放时应检查包装是否符合要求，包括标记清楚、包装无污渍、水渍、霉变、无破损、变形等；5定期进行一次性无菌医疗用品的盘点并记录，发现不合格产品，应立即停止发放和使用，并通知相关部门追回。相关监测一、压力蒸汽灭菌器三大监测1物理监测（工艺监测）：每锅进行，连续记录灭菌温度、压力、时间等，应记录临界点的时间、温度与压力值；2化学监测化学指示胶带：将其粘贴于每一个待灭菌物品包外，通过观察颜色的变化，

10、判断是否经过灭菌处理，胶带长度不小于 3 个条纹；化学指示卡：放置在高危险性待灭菌物品包中央，卡的长度有标准对比色，通过观泰州市第三人民医院 2017 年 8 月修订察颜色的变化，判断是否达到灭菌条件。 B-D 试验：预真空和脉动真空压力灭菌器每日开始灭菌前进行 B-D 测试，具体作法：（B-D 测试包由 l00%脱脂纯棉布折叠成长 30cm2cm、宽 25cm2cm、高 25cm-28cm 大小的布包裹） ，将专门的 B-D 测试纸，放入棉布测试包的中间；测试包的重量为 4kg5%或用一次性 B-D 测试包。B-D 测试包水平放于灭菌柜内灭菌车的前底层，靠近柜门与排气底前方；柜内除测试包外无

11、任何物品；134 0C，3.5 4 分钟后，取出 B-D 测试纸观察颜色变化，均匀一致变色，说明冷空气排除效果良好，灭菌可以使用；反之说明有冷空气残留，不能使用，需检查 B-D 测试失败原因，直至 B-D 测试合格后该锅方可使用。对于新安装和大修后的设备，B-D 试验合格后该锅方可使用。3生物监测每周监测 1 次，采用嗜热脂肪杆菌芽胞（ATCC7953 或 SSIK31SR 株）对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。检测方法：将生物指示物置于标准试验包中心部位，标准试验包置于灭菌器排气口，上方或生产厂家建议的灭菌器内最难灭菌的部位，并设阳性对照，如不是自含式生物指示管还须设阴性对照。经一个灭菌周期后

12、，恒温培养箱 560C 培养 48 小时（如用指示菌片按产品说明书执行） ，嗜热脂肪杆菌芽胞菌片必须经卫生部批准，并在有效期内使用。特殊情况下（如有植人物）经压力蒸汽灭菌器快速监测仪监测 3 小时阴性，可放行使用。标准试验包制作方法：由 16 条 41cm66cm 全棉手术巾制成，将每条手术巾的长边先折成 3 层，短边折成 2 层然后叠放，制成 23cm23cm x15cm 大小的测试包。 结果判定：标准试验包中心部位，预真空灭菌柜室内的溴甲酚紫蛋白胨水培养基由紫色一紫色，对照组紫色一黄色，判定为灭菌合格。溴甲酚紫蛋白胨水培养基由紫色一黄色，对照组紫色一黄色时，判定灭菌过程不合格。二、环氧乙烷

13、(EO)灭菌效果监测1每次灭菌均应进行程序监测。每个灭菌物品用专用的纸塑袋（有变色条块）相当于化学指示胶带作用，作为灭菌过程的标志；包内放化学指示卡，作为灭菌效果的参考。2每锅应做生物监测，采用枯草杆菌黑色变种芽胞( ATCC9372)，对坏氧乙烷灭菌器的灭菌质量进行生物监测。具体做法：将一生物指示剂放于一个 20ml 注射器内，去掉针头和针头套，生物指示剂带孔的塑料帽应朝注射器针头处，再将注射器芯放在原位（注意不要碰及生物指示物） ；再用一条全棉小毛巾两层包裹，一起放人一剥离式包装袋内。生物指示剂的放置：放在被灭菌物品中间最难灭菌的部位。结果判定：在灭菌周期完成后立即将生物指示物从被灭菌物品

14、中取出，经供应室环氧乙烷快速监测仪监测 4 小时阴性，可放行使用。反之不可放行使用。枯草杆菌黑色变种芽胞菌片必须经卫生部批准，并在有效期内使用。泰州市第三人民医院 2017 年 8 月修订三、过氧化氢低温等离子体灭菌器灭菌效果监测1生物监测每周至少 1 次，选用对过氧化氢等离子耐受力强的嗜热脂肪杆菌芽胞，使用标准菌株进行灭菌处理后，进行培养以测定灭菌效果。2检测方法：必须使用专用的灭菌系统生物培养试剂来监测机器的灭菌能力，将生物培养试剂放在灭菌袋里，放置在灭菌舱的零点部位，经过一次灭菌循环后将待测菌株和培养基混合，560C 恒温培养箱培养 48 小时，24 和 48 小时各观察一次结果。3结果

15、判定：整个灭菌过程结束后，从灭菌舱内取出生物检测试剂，溴甲酚紫蛋白胨水培养基由紫色一紫色，对照组由紫色一萤色，判定为灭菌合格。溴甲酚紫蛋白胨水培养基，由紫色一黄色，对照组由紫色一黄色时，判定灭菌过程不合格。泰州市第三人民医院 2017 年 8 月修订ICU 工作人员感染管理 SOP一、工作人员管理1工作服：可穿着普通工作服进入 ICU，应保持服装的清洁，每周更换 23 次。接触特殊病人如 MRSA 感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣。2口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，无菌操作时应戴口罩。3鞋套或更鞋：进人病室可以不换鞋。

16、但所穿鞋子较脏(如雨天)，酌情穿鞋套。不得穿露脚趾的拖鞋。4工作帽：一般性接触病人时，不必戴帽子。无菌操作或可能会有体液喷溅时，必须戴帽子。5手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、给 HlVAIDS 病人进行高危操作，应戴双层手套。6严格执行手卫生规范。7人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数与 ICU 床位数之比必须为0.8ll 和 2.531 以上。8工作人员患感冒、腹泻

17、等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。9医护每年应接受医院感染控制相关知识的培训，卫生保洁人员应接受消毒隔离知识和技能的培训。二、病人管理1应将感染与非感染病人分开安置。2对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。3对于 MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，应有醒目的标识，尽量隔离于单独房间，如房间不足，将同类耐药菌感染或携带者集中安置。4对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，分组护理，固定人员。5接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于单间病房并有保护性隔离醒目标识。6医务人员不可同时照顾

18、负压隔离室内的病人和保护性隔离的病人。7如无禁忌证，应将床头抬高 300。泰州市第三人民医院 2017 年 8 月修订8重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，采用洗必泰漱口或口腔冲洗，每日四次。三、探枧管理1尽量减少不必要的访客探视。2若被探视者为隔离病人，建议穿访客专用的清洁隔离衣。访客着鞋较脏(如雨天)应穿鞋套。3探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS 等，应避免探视。4进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手；5探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。6访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应

19、避免进入 ICU 探视。四、建筑布局要求1放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。2每个 ICU 管理单元，至少配置 1-2 个单人房间，用于隔离病人。设置病床数量不宜过多，以 8 到 12 张床位为宜。尽量多设为单问或分隔式病房。3 ICU 每病床使用面积不得少于 15M2，床间距应在 1 米以上；单人房间的每床使用面积不少于 18M2。4配备足够的手卫生设施。医疗区域建议每 2 张床设置 1 个洗手池，单人房间应设置洗手池。采用脚踏式、肘式或感应式等非手接触式水龙开关，并配备擦手纸等干手设施。每张病床旁须放置手部消毒装置(酒精擦手液)1

20、套。泰州市第三人民医院 2017 年 8 月修订产房感染管理 SOP一、建筑布局（一）布局流程严格划分限制区、半限制区、污染区，区域之间标志明确。限制区包括：正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；半限制区包括：更衣室、刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室、生活区；非限制区包括：产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。遵守人流、物流，洁污通道分开的原则。（二）环境管理1产房周围必须清洁，无污染源，与母婴室和新生儿室邻近，相对独立。2产房内墙壁、地面、天花板无裂隙，表面光滑，便于清洁与清毒。3产房内物品必须保持清洁、整齐、无尘，定时通风换气、空气消毒。4拖把、抹布分区专用，设有标志。5湿式

21、打扫，产房内地面、桌面、仪器和手术灯表面及其它物体表面每日用清水擦拭，被病人血液、体液污染时用 1000mg/L 含氯消毒液擦拭。6在连续两台分娩之间要清洁地面、台面及其它物体表面，若有血迹或污染则用1000mg/L 含氯消毒剂擦拭，产床每次使用后更换床上用品，并使用消毒液擦拭床单位。7每日接生后分娩室要终末消毒，地面受到病人排泄物、呕吐物、分泌物污染时应立即清洁，并用 1000mg/L 含氯消毒剂擦拭、拖地。8空调及空气消毒器过滤板、过滤网定期清洗，保持清洁。9.窗帘定期清洗，保持清洁。10.分娩中产生的废弃物严格按医疗废物管理条例及有关规定执行。二、人员管理1严格参观、实习和陪护制度，最大

22、限度地减少人员流动。2凡进入分娩室的工作人员，必须戴口罩、帽子、换鞋，鞋每日刷洗一次。3患呼吸道感染疾病或有化脓性伤口时，暂停产房工作。4待产人员进入产房更衣、换鞋，听从工作人员的安排。5私人物品不得带入分娩室内。三、工作质量（一）建立健全各项规章制度：清洁卫生制度、消毒灭菌制度、隔离制度、感染管理报告制度等。（二）无菌技术1接产前必须进行外科洗手。2保持无菌单及手术衣干燥，潮湿视为污染应更换。泰州市第三人民医院 2017 年 8 月修订3严格执行无菌技术操作规程。4助产包内备断脐专用剪、结扎用品等，禁止断脐器械与其他助产器械混用。5无菌物品标识明确、规范，无过期，按灭菌日期及有效时限依次排列

23、，专柜放置。6无菌包、无菌纱布、无菌棉球开启后保存时间不超过 24 小时；无菌持物钳及容器干式保存，每台一套，4-6 小时更换 1 次。（三）消毒、灭菌1助产器械应等同手术器械按照规范清洗、包装、灭菌。2婴儿脐带结扎用品必需灭菌。3碘伏、酒精容器等每周更换、灭菌 2 次。4血压计袖带保持清洁，被血液、体液等污染时用含氯消毒剂浸泡消毒后使用。5氧气湿化瓶一人一用，湿化液用灭菌水；用毕终末消毒，干燥保存备用。6剃毛刀应使用一次性用品。（四）隔离技术1严格执行标准预防措施，正确佩带防护用品。2产妇分娩前应进行 HBV、HCV、HIV 筛查，传染病产妇安置在隔离分娩室分娩，按隔离技术规程助产，用后物品

24、及胎盘必须放入双层黄包塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理，房间应严格进行终末消毒处理。3接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇平车专用，用后消毒。4脏被服应有容器固定存放且不在产房内清点，隔离病人被单、衣物分开处置。（五）加强医院感染知识培训，医护人员熟悉本科医院感染管理制度，卫生员能正确回答消毒液浓度及配制方法。泰州市第三人民医院 2017 年 8 月修订新生儿病房感染管理 SOP1布局合理，应设普通病室、隔离病室、沐浴间、配奶间、奶具清洗间（区） 、治疗室及处置室等。各室分开设置，洁污分开，各类物品消毒符合消毒技术规范要求。2严格限制进入新生儿病房人员，进入新生儿病房须更换清洁、专用工作服和

25、工作鞋。3新生儿病房入口处、病室、治疗室、配奶间、沐浴间、处置室等应配置专用的洗手设施或快速手消毒剂。4进入新生儿病房及进行各种操作前后洗手或手消毒，操作时戴口罩和帽子。5严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理规定，不得重复使用。6静脉输液现用现配。7新生儿病房环境：(1)室内温度保持在 2226（足月新生儿 2226、早产儿 2428） ，湿度保持在 55% -65%。(2)每天开窗通风，保持空气新鲜，必要时使用动态空气消毒机进行空气消毒。采用层流净化系统或动态空气消毒器的，应每天检查设备的运行状况，定期对设备进行清洁、维护并记录。(3)桌面等物体表面应保持清洁，每日擦拭，有血液等污染时 10

26、00mg/L 含氯消毒剂进行局部消毒，作用 30-60 分钟，再用清洁水擦拭干净。(4)地面每天湿式清扫，保持清洁无尘。有血液等污染时 1000mg/L 含氯消毒剂进行局部消毒，作用 30-60 分钟，再用清洁水擦拭干净。所有墙面、角落及天花板至少每月清扫1 次，保持清洁无尘。(5)保暖箱与新生儿辐射台表面每日清洁，箱单一人一更换，床垫每周更换一次并暴晒或使用床单元消毒器消毒，有污染时随时更换。连续使用的暖箱每周彻底消毒，消毒后至少间隔 15 分钟方可安置新生儿入内。保暖箱内保湿用水每天更换无菌水。新生儿出箱后应将保暖箱移出病室，采用 250mg/L 含氯消毒剂进行终末消毒。 (6)床间距1 米。(7)遇特殊感染或传染性疾病新生儿应尽快转入定点医院，无定点医院的，收住新生儿隔离病室，与正常新生儿隔离，悬挂病室及床边隔离标识，物品专用，用后严格消毒。(8)新生儿室应尽可能减少物品摆放，物品的摆放按照无菌、清洁、污染有序分开。(9)工作人员定期进行体检，凡有传染性疾病、流行性感冒、皮肤化脓性疾病等暂停与新生儿接触。(10)严格限制新生儿病房的探视，探视人员接触新生儿前后应洗手。患流行性感冒或