1、病区医院感染控制风险评估1、风险性评估：风险性评估 准备程度风险发生的可能性 风险发生的严重性评价积分需要准备 准备完毕高 中 低 无 很高 高 中 低 无 高 中 低 高 中 低风 险 事 件3 2 1 04 3 2 1 0 3 2 11 2 3准备积分风险优先级手卫生依从性 4 3 7多重耐药菌感染 4 4 8抗菌药物使用前标本送检率 2 6 8无菌技术操作 4 3 7无菌物品监测 4 2 6使用中消毒剂监测 4 2 6消毒隔离落实 4 2 6医疗废物管理 4 4 8使用内外植入材料 6 6 12年龄60 岁 3 6 92、降低危险的措施：任 务 目 标 采 取 措 施 负 责 人1.提高
2、手卫生的依从性 30%1. 成立手卫生管理小组2. 宣传手卫生相关知识、制度和措施3. 每月进行手卫生调查并反馈4. 每季度进行手卫生监测并反馈科主任护士长院感质控人员2.抗菌药物使用前标本送检率 20%1 组织学习抗菌药物临床应用实施方案 、合理使用抗菌药物2.进行各类送检标本采集的宣教及培训3.将科室标本送检率每月进行通报，提高送检率科主任护士长监控医生及监控护士3.多重耐药菌管理 30%1. 学习各项多重耐药的管理知识培训2. 科内组织医务人员进行考核3. 对病人加强监管，做好陪护的宣教4. 护理员、保洁员培训指导教育科主任护士长监控医生及监控护士全科医务人员3、监测计划：目 的项目 执
3、行措施 资料来源资料收集者收集、分析、报告以提高手卫生依从性为目标的监测手卫生考核 每季度考核各科室 理论考核与操作考核相结合 院感办兼职人员 实时反馈以降低医院感染暴发的风险为目的的监测 院感暴发的演练进行院感暴发的演练和知识培训查看培训资料 院感办人员 总结、汇报以规范一次性无菌物品使用为目标的监测监测 每季度抽检不定期检查抽查现场查看临床科室、临床科室及时反馈结果骨科手外病区的重点环节骨科手外病区重点人群：侵入性操作患者、大手术、年老体弱者、各种毁损伤、皮瓣术后、断指（肢）再植术后、隔离患者、免疫力低下的患者骨科手外病区高危因素： 各种侵入性操作（各种导管、动静脉插管、引流管等） 、长期广泛应用抗生素引起正常菌群失调、慢性疾病合并糖尿病、肝病等，植入物
