手术室质量管理标准.doc

1、手术室质量管理标准 手术室是实施手术治疗以及抢救危重患者的重要场所，也是对患者实施开放性治疗最集中的科室，因而决定了手术室护理人员工作环境和工作性质的特殊性。手术室护士的护理质量直接关系到患者手术效果，同时也体现了护理人员素质、护理管理水平、护理业务技术和工作成效。手术室质量管理工作基本包括以下几个方面内容：1、护理人员管理： 手术室的护士长必须树立 “资源= 效能”的管理理念，利用现代管理的手段，使各级人员的知识、潜能得到最大程度的发挥，并释放出巨大的管理效能，提高人力资源的有效利用。在抓基础护理的同时，要按期组织专业性的业务学习，以提高护理人员的理论及专业技术水平，具备高尚的职业道德、过硬

2、的操作技术、极强的应急能力等。手术室各类人员的规范管理是手术成功的重要保证。而做好各级人员的业务培训、合理培养人才又是保证手术室质量的一个重要前提和基础。（1） 新入科护士培养；（2） 专科护士培养；（3） 进修实习人员管理；（4） 其他人员的管理。2、手术质量的管理。3、手术室感染控制管理（1） 手术室的环境；（2） 注重手术室环境卫生学质量控制；（3） 器械的洗刷消毒灭菌。4、严格执行无菌操作。5、做好手术室医疗废物的分类收集和管理工作，有效预防医源性感染。6、急救物品管理。7、器械、设备、敷料管理。8、围术期整体护理。手术室质量管理组织及职责一、质量管理组织科室成立由护士长与科室护理骨干

3、组成的质控小组，负责科室整体质量的督导检查及改进。二、质量控制制度1、科室质量控制小组分工细致，职责明确。2、每周根据质控工作的重点，对各项工作依据工作标准，定期或不定期进行检查，并做好记录，每周六进行差错信息讲评和分析。3、每月召开质量分析会议 1 次，汇总检查情况，对工作质量进行评价反馈， 同 时提出整改措施。4、对存在的问题经过认真分析讨论后，如确因责任心不强，思想不重视或屡教不改者严格控制。5、引用 PDCA 管理机制，实行持续质量改进，以科学务实的态度对待每项工作。工作环节或程序方面存在的问题及时与相关部门协调解决，建立便捷、科学的工作流程，努力提高工作质量。三、质控小组的职责1、负

4、责手术室全方位护理质量控制及管理工作。制定年度质控工作计划。按照计划及科室月质控工作重点，逐步逐项进行检查和落实。2、负责及时修订、完善、补充手术室质量控制检查标准。3、每周对所分管的项目定期不定期检查考核，做到及时汇总、分析评价存在的问题并提出整改措施。每月召开质控小组会议 1 次，分析评价护理工作质量方面存在的问题，并通报检查结果。4、及时听取各手术科室的意见，每季度满意度调查 1 次。对存在的问题或个人，实事求是进行评价和分析，与护士或手术医师共同协商解决，并将解决措施及时反馈给手术科室。手术室护理质量安全防范措施为了提高手术室护理质量，杜绝护士差错事故的发生，增强护理人员的安全防范意识

5、，加强护理质量管理，特制定如下安全防范措施：1、护士长负责科内护理质量、安全工作。2、加强质控组成员的监控作用，对所管辖范围内工作认真检查、督促，发现问题，及时反馈，进行整改分析，吸取经验教训，采取改进措施。3、每月对各职能科室检查结果、意见、进行整改分析，吸取经验教训，采取改进措施。4、手术室护士提前 1 天访视择期手术病人，查阅病历及相关检查资料，加强对病人的心理护理。5、严格查对制度及安全接送病人制度，做到每位住院手术病人都能有护士接送，确保病人安全。6、术中坚守工作岗位，密切配合手术进程，严格执行无菌技术操作原则及纱布、器械、物品清点制度，术中标本完好保存，不得遗失。7、抢救器材，药品

6、齐备，处于良好备用状态，抢救车整齐清洁，无菌物品、药品无过期，账务相符。8、手术室一切物品原则上不外借，杜绝器械、物品出手术室引起的严重后果。9、严格交接班制度，交接手术时由巡回护士、洗手护士与接班者共同认真清点台上所有物品及手术进展情况。不清者不交接，有疑问者不交接。10、在现有条件下加强感染管理，严格消毒隔离制度及微生物监测制度，进一步降低院内感染的发生率。11、加强对实习、进修护士的管理，无护士职业证书者一律不得单独进行手术配合。12、如实、认真、按标准要求填写手术清点记录单。13、严格执行各项操作规程，遵守院内规章制度及科室工作制度。由于工作不负责任、职责完成不到位、不按操作规程办事者

7、，根据情节轻重，追究当事者责任。造成严重后果者逐级汇报，严格按我院规章制度执行。手术室各级人员工作质量标准（一）护理人员基础部分：（40 分）（二）护理人员职责部分：（60 分，包括表 2-1表 2-5）表 2-1 洗手护士工作标准项目 工作标准 分值 扣分标准项目 工作标准 分值 扣分标准用物准备1.术前了解患者一般情况，熟悉手术名称、手术方式、手术步骤，根据手术需要及医师特殊要求充分做好术前物品准备工作。5 分 不了解患者一般情况和手术情况扣 12 分，手术特殊用物为准备影响手术扣 24 分。无菌操作2.严格遵守无菌技术操作原则，各项无菌技术操作符合标准。7 分 无菌技术操作一处不符合要求

8、扣 1 分。3.提前 1530 分钟刷手，整理器械台、检查器械功能。无因器械功能不良影响手术。5 分 未提前上台扣 1 分；器械功能不良未查出，影响手术扣 25分。术前准备4.与巡回护士、手术第一助手一起清点器械、敷料、纱布纱垫、缝针、棉球等，数目要准确无误。8 分 物品数目清点不准确不得分。5.术中传递器械要主动、敏捷、准确。随时保持器械清洁，并监督其他手术人员无菌技术操作的执行。5 分 传递工作不主动扣 1 分；器械表面有血渍扣 1 分；其他手术人员违反无菌原则未及时纠正扣 23 分。6.术中若发现大出血、心脏骤停等意外情况，及时和巡回护士联系，尽早备好抢救器械及物品。5 分 术中发生意外

9、，未及时与巡回护士联系，备好抢救物品，影响急救，不得分；配合不迅速扣 2 分。术中配合质量7.关闭胸、腹腔和缝合伤口前后，与巡回护士、手术医师共同细致清点器械、纱布、纱垫等，数目准确无误。10 分 清点数目时数目不符，又不能确定去向，延长手术时间 30 分钟以内扣 5 分；超过 30 分钟10 分。8.手术完毕协助擦净伤口及引流管周围的血迹，协助包扎伤口。5 分 伤口周围血迹未擦干净一次扣1 分，伤口包扎不良一次扣 1分。9.按规定交接、处理术后器械及物品。10 分 术后器械处理不规范扣 5 分，器械或零件丢失、损坏扣 5 分。终末处理10.手术完毕整理手术间，物品归位，终末处理彻底。5 分

10、终末处理不彻底，一处不符和要求扣 1 分。表 2-2 巡回护士工作标准项目 工作标准 分值 扣分标准接患者及术前准备1.术前了解患者一般情况，熟悉手术名称、手术方式、手术步骤手术中台下所需的特殊用物等，术前准备充分完善。5 分 不了解患者一般情况和手术情况扣 1-2 分；准备不充分影响手术扣 2-3 分。物品管理2.手术间内各种药品物品齐全，功能正常，根据当日手术需要，落实、补充、完善一切物品。5 分 手术间内物品不齐全，功能不正常各扣 1 分；影响手术扣 2分。安全核查3.与麻醉师、手术医师按规定认真查对患者进行手术安全核查和手术风险评估，妥善保存患者带来的各种物品。5 分 查对不认真扣 1

11、5 分；患者物品保管不善扣 2 分。4.做好患者心理护理，全麻及神志不清的患者或儿童，应适当束缚，由专人看护，无坠床发生。5 分 未做心理护理 2 分，患者发生坠床或损伤严肃处理，扣 5 分。5.体位固定良好，患者舒适，无受压损伤。用电灼器、保暖措施时将患者保护好，无灼伤、烫伤。5 分 体位摆放不符合要求扣 2 分，患者术中发生电伤、烫伤或压疮扣 5 分。6.患者输液、输血、用药操作，查对符合要求；并保持液体通畅，及时更换液体。5 分 操作一处不符和要求扣 1 分，因查对不严出现问题扣 5 分，不及时更换液体扣 1 分。安全管理7.与洗手护士清点纱布、缝针、器械等，数目准确无误，术中所加物品及

12、时登记。10 分 物品数目清点不准确扣 10 分。术中配合质量8.术中坚守岗位，不可擅自离开手术间，随时供应术中所需物品，重大手术充分估计可能发生的意外，做好应急准备；监督其他人员无菌技术操作的执行，及时为术者擦汗。10 分 无故离岗扣 5 分；供应物品不及时根据情节扣 25 分，其他人员违反规定未发现扣 1 分，发现未制止扣 3 分；手术者汗液滴落手术台上发现一次扣 2分。护理记录9.各种记录书写完整、准确；中途交接班交接清楚。安全送患者回病房或 ICU，与病房护士或 ICU 护士详细交接班。5 分 各种记录书写不符合要求一处扣 1 分，交接班交接不清扣25 分。未送患者（无专门接送病人护士

13、或无连台手术时） 、与病房或 ICU 护士交接不清、遗漏病人物品各扣 2 分。终末处理10切下的病理组织标本妥善保管，按标本处理制度执行。5 分 标本处理不符合要求扣 5 分，标本丢失按医院规定严肃处理。表 2-3 器械间护士工作标准项目 工作标准 分值 扣分标准环境管理1.器械间、消毒室、洗刷间环境整洁，地面无杂物。5 分 一处不合格扣 1 分。2.每日晨整理无菌间常规器械包、保证供应、无过期。10 分 常规器械准备不全扣 1 分，影响手术者扣 5 分，器械包过期一个扣 1 分。3.按手术申请单准备次日手术器械及相关用物。5 分 特殊手术准备不全一次扣 2 分，影响手术扣 510 分。4.及

14、时检查和准备无菌间一次性无菌物品，保持供应并符合无菌要求。5 分 一处供应不及时扣 13 分，过期一项扣 1 分。5.每天按时供应手术间所用物品，贵重物品严格交接签名。10 分 一处供应不及时扣 13 分。物品准备6.按要求及时下送手术间被罩、碘伏小瓶、及时更换戊二醛消毒液。10 分 下送不及时或遗漏一项扣 13分。精细器械保养7.精细贵重的器械应仔细处理，妥善存放无损坏。各种待灭菌物品严格按规范要求包装。10 分 精细器械保存不善扣 25 分。未按要求去做扣 3 分。交班管理8.严格执行交接班制度，发现丢失及时追查。交接班有记录，及时维修损坏的器械，严格执行借物制度，缺损的器械及时上报护士长

15、。5 分 丢失器械未发现一次扣 25 分，未按规定借物一次扣 2 分，缺损器械未上报，影响使用一次2-5 分。表 2-4 敷料间护士工作标准项目 工作标准 分值 扣分标准环境管理1.敷料室、东西无菌间环境整洁，地面无杂物。5 分 一处不合格扣 1 分。2.负责特殊敷料的制作，纱布、纱布垫及绷带的每日补充及灭菌工作。10 分 制作不及时扣 2 分，未及时填充扣 2 分。3.根据每日手术检查、供应敷料、纱布、纱垫等。10 分 敷料有破损扣 1 分，供应不及时扣 2 分。敷料管理4.每天检查有无过期敷料和过期的一次性物品。10 分 出现过期物品一个扣 2分，工作不主动一次扣1 分。灭菌锅管理5.每天

16、按操作标准和流程检查和使用灭菌锅，并做好记录。各种待灭菌物品严格按规范要求包装。7 分 未按要求去做扣 3 分，未及时记录扣 2 分。6.按要求更换洗手间无菌持物钳、洗手纱布、手刷消毒液。其它物品管理 7.每天检查所有无菌敷料桶，并根据要求每日灭菌。8 分 一项更换不及时扣 3 分，未检查敷料桶或未灭菌扣 3 分沟通情况8.每周征求手术医师意见一次。敷料不足及时上报护士长。10 分 未按要求征求手术医师意见一次扣 2 分，未及时补充敷料一次扣 5 分。表 2-5 值班护士工作标准项目 工作标准 分值 扣分标准认真交接1.提前 15 分钟上班，交接常规物品、与麻醉护士交接急救车药品物品、毒麻药品

17、等。10 分 物品交接不清，一处不符合要求扣 1 分。2.认真交接白天未做完的手术。 10 分 交接不清一次扣 3 分。3.每日负责急诊手术的安排工作，并做好抢救手术患者交班报告的书写及手术登记。10 分 急诊手术安排不及时扣2 分，各种登记不全扣 1分。4.负责门诊手术、住院小手术和危重病人的收费核对工作，做到不漏收不多收。10 分 漏收费或多收费一次扣5-10 分。5.掌握手术的进展情况，遇有手术意外，及时通知护士长并组织医护人员协助抢救。10 分 遇意外或抢救情况与护士长联系不及时或未及时组织抢救扣 5-10 分。6.做好术后清洁、整理工作并督促工人及时清洁手术间卫生。8 分 处置不到位

18、一次扣 2 分，未督促工人清扫扣 2 分。工作质量7.清晨，清扫个人责任区卫生。 2 分 清洁不到位扣 2 分。表 3-1 接送患者护士工作标准（ 100 分）项 目 工作标准 分值 扣分标准1.严格遵守手术室服务规范，文明礼貌服务，进出手术室按规定着装。10 分 工作懒散、语言不文明扣 2 分；同患者和家属吵架一次扣 5 分；被投诉到医院，本项不得分；着装不符合要求一次扣1 分。2.严格遵守劳动纪律，按时上下班，上班时坚守岗位，不得擅自离开。上班时间不得干私活、聊天、看报纸，及时接听电话。12 分 迟到或早退一次扣 1 分；超过 30 分钟或擅自离岗按旷工半天或 1 天处理；违反其他一项扣

19、1分。职业规范素质3.服从护士长的管理，团结同事，遵章守纪。8 分 不服从管理，同事之间不团结，违章违纪，一次扣 2 分。4.严格执行接送患者制度，携带手术病人访视交接记录单，按要求与病房护士认真查对、签字。术毕安全护送患者回病房或 ICU，与病房护士或 ICU 护士详细交接所带物品、病人术中情况、皮肤、输液、引流等。30 分 不带手术病人访视交接记录单一次扣 2 分；接错病人扣 10 分；术前准备不充分未发现一项扣 3 分；未送患者、与病房或 ICU 护士交接不清、遗漏病人物品各扣 5 分。5.严格执行接送患者安全制度。推车速度不宜太快，操作稳、轻，扶起床挡，保护好患者，严禁碰撞摔伤患者。3

20、0 分 不严格执行接送患者安全制度，不遵守其中一项扣 2 分。工作质量7.爱护公物，严谨用车撞击门墙等。 10 分 用车撞击门、墙等一次扣 1 分，损坏严重者加倍扣分并给予经济处罚。表 3-2 服务台工作人员标准（ 100 分）项 目 工作标准 分值 扣分标准1.严格遵守手术室服务规范，文明礼貌服务，进出手术室按规范着装。10 分 工作懒散，语言不文明扣 2 分；着装不符合要求一次扣 1 分。2.严格遵守劳动纪律，按时上下班，做好交接工作，上班坚守岗位，不擅自离岗。上班时间不干私活、聊天、看报纸。12 分 迟到或早退一次扣 1 分；超过 30 分钟或擅自离岗按旷工半天或 1 天处理；违反其他一

21、项扣 1分。职业规范素质3.服从护士长的管理，团结同事，遵章守纪。8 分 不服从管理，同事之间不团结，违章违纪，一次扣 28 分。4.严格执行交接班制度，认真交接手术衣裤、拖鞋、钥匙等。20 分 不严格遵守交接班制度，一次扣 2 分。5.做好洗手衣、拖鞋发放工作。按要求根据胸卡进行发放，做到一人一柜一套衣鞋，并按发放数目及时回收。15 分 洗手衣、拖鞋发放工作不符合要求一次扣 1 分；未及时收回一次扣 1 分。6.根据手术情况准备好充足的洗手衣、拖鞋，如不够及时向护士长汇报，保证供应。5 分 未保证洗手衣、拖鞋的供应一次扣 2 分。7.严格监督与管理出入手术室人员，必须遵守出入室更衣、换鞋制度

22、，及时关门。5 分 不严格监督与管理发现一次扣 2 分；未及时关门扣 2 分。8. 8.监督手术人员术后将洗手衣裤放入指 指定的污衣袋内，并及时收回发放的的 钥匙。10 分 不严格监督与管理发现一次扣 2 分；未及时收回钥匙扣 2 分。9.按参加手术的人员数量发放钥匙、衣帽等物品，严格控制人数。对于实习同学、进修人员等按规定发放不同颜色的洗手衣。5 分 不按照规定发放一次扣2 分；不严格控制人数一次扣 12 分。10.做好门厅卫生清洁工作，保持衣柜、鞋柜整洁干燥，不得存放私人物品。5 分 未做好卫生清洁工作一次扣 1 分；柜内放私人物品一次 2 分。工作质量11.禁止非手术人员进手术室洗澡。 5 分 违反一次扣 15 分。