重点科室医院感染管理制度.doc

1、重点科室医院感染管理制度消毒隔离制度；手术室；一、人员管理；1、工作人员进入手术室须更换衣、裤、鞋、帽，不戴；2、进入无菌区须带圆顶帽、口罩，注意头发、鼻孔勿；3、院外参观者，须持介绍信，经医教科同意后方可进；4、手术病人入室前必须更换清洁的专用衣、裤、戴帽；5、工作人员外出必须更换工作衣、裤、鞋；二、环境管理；1、手术室应保持环境整洁、无尘、无蚊蝇；2、重点科室医院感染管理制度、消毒隔离制度手术室一、人员管理1、工作人员进入手术室须更换衣、裤、鞋、帽，不戴戒指、手镯，不留长指甲，不涂指甲油，不带私人用物进入工作区，工作场所不得进食。语言与行为符合要求。2、进入无菌区须带圆顶帽、口罩，注意头发

2、、鼻孔勿外露，严重上呼吸道及皮肤感染者，不宜参加手术。3、院外参观者，须持介绍信，经医教科同意后方可进手术室参观。参观者须遵守手术室的各项规章制度，每台手术参观人数控制在 23 人之内，参观者只能参观指定的手术，不得任意出入其它手术间，不得随便走动及串室。4、手术病人入室前必须更换清洁的专用衣、裤、戴帽、换鞋或穿袜套。5、工作人员外出必须更换工作衣、裤、鞋。二、环境管理1、手术室应保持环境整洁、无尘、无蚊蝇。每晨用湿抹布擦拭全部手术间的物体表面及手术灯，并进行空气消毒。2、每日各手术间彻底打扫一次，地面用 1：100 施康号消毒液拖地，拖把分区专用，标志明显，用后经消毒夜浸泡后晾干备用。3、手

3、术过程中发现地面血迹随时清洁。每台手术前后湿式擦拭室内物表，手术结束应及时整理用物，用 1：100 施康号消毒液拖地面，并进行空气消毒。每月空气细菌培养一次，有据可查。4、保证新风机组正常运作，每天术前 1 小时开启层流系统，术后至少运行半小时才能关闭层流系统。5、拖鞋每日用 1：200 施康号浸泡后清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦拭。6、洗涤间应保持清洁，下水道、洗手间洗手后及时处理干净，水池每天洗净擦干。男女更衣室、值班室保持整洁无味。7、每周日定为卫生日，彻底清洁消毒各手术间。层流系统过滤网每周拆洗一次，出风口每周用 1：200 施康号擦洗，屋顶机组由设备维修部门每周保养一次。三、消毒隔离制

4、度1、严格划分限制区（无菌区） 、半限制区（清洁区） 、非限制区（污染区） ，严格遵守三通道流程，各区间有明显标志，相对隔离，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，手术间按无菌手术间、一般手术间、隔离手术间分室，隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限制一张手术台。连台手术先做无菌手术再做污染手术，第一台手术结束后，整理手术间并用消毒液擦拭物体表面及地面，净化空气后再接受新的手术病人。2、使用抗菌洗手液，洗手刷、小方巾应一用一灭菌。严格按照洗手消毒方法与步骤进行洗手，每月对手术医生、洗手护士手指细菌培养一次，有据可查。3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使

5、用化学灭菌剂，备用刀片、剪刀等器械可采用小包装压力蒸汽灭菌。4、手术医生和器械护士穿上无菌手术衣、戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。5、巡回护士术前应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间门不要随便打开。6、接台手术人员在两台手术之间应进行洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套。7、病人准备室、麻醉复苏室紫外线要求：功率1.5W/m3，灯距地面2.5m，配有紫外线反光罩，辐射强度70uw/cm2，有使用时间记录，每半年测紫外线强度一次。8、凡需手术病人，术前一律抽血查肝功能、乙肝两对半、艾滋病毒抗体、梅毒抗体。阳性者按传染病隔离技术要求实施。9、接送病人的平车定期消毒，车上物品保持清洁，车

6、轮每次消毒。接送隔离病人，平车应专车专用，用后严格消毒。10、吸引瓶、污物桶每次用后洗刷干净，并用 1：100 施康号浸泡消毒后方可使用。11、做好各类物品的终末消毒。12、一般感染手术（1）器械、引流瓶等浸泡消毒后按常规处理。敷料、针筒、手套等焚烧处理。（2）保证新风机组正常运作，用消毒液擦拭手术床、推车、物体表面及地面。13、特殊感染手术、隔离手术（1）设专用隔离手术室，门外挂隔离标志（黄牌黑字） ，专人负责巡回。工作人员在手术间应穿隔离衣及鞋套，无特殊紧急情况，不可离开手术间。如须添加物品，可请室外人员帮忙。（2）术前备齐手术用品，尽量采用一次性敷料、针筒。（3）术毕医务人员将手套、衣服

7、、鞋或鞋套及帽留在手术间，术中污染的纱布、敷料及其他能燃烧的物品全部焚烧。（4）工作人员离开手术室应用消毒液泡手。（5）未使用过的物品集中打包，外面加清洁包布，贴上经色标志，送高压蒸汽灭菌处理后再按常规处理。（6）污染的金属类器械用 1：4 施康号浸泡 10 分钟后清洗，吸引瓶等非金属类器械用 1：100 施康号浸泡 10 分钟后清洗，再打包贴上红色标志，送高压蒸汽灭菌处理。（7）保证新风机组正常运作，用消毒液擦拭手术床、推车、物体表面及地面。四、无菌物品管理制度1、无菌物品应放在无菌室集中管理，保持室内干燥、清洁无尘，无杂物，无蚊蝇。2、无菌物品固定基数，定点定位，由专职人员每日检查，按顺序

8、排列，标签醒目，无过期物品。高压蒸汽灭菌物品有效期 7 天，霉季 5 天。低温等离子灭菌物品无纺布包装有效期 7 天，纸塑包装有效期 6 个月。细菌检测每月一次，有据可查。3、无菌包一经打开或无菌盐水开瓶后超过 12 小时不能使用。无菌台准备后不得超过 4 小时，否则重新灭菌。无菌物品过期或可疑污染的应重新灭菌。4、无菌包体积不应超过 30cm30cm50cm，包布大小适宜，清洁无破损，一用一清洗。无菌包内外均有化学消毒指示剂，以鉴定灭菌效果。5、器械浸泡消毒应打开关节，完全浸没，盒盖上标明可用时间，浸泡用容器每周更换灭菌二次，消毒液按规定更换，使用中消毒液每月一次细菌培养。6、使用干缸持物钳

9、，每 4 小时更换一次；碘酒、酒精瓶每周更换灭菌二次。开启的无菌溶液在 4 小时内用完，开瓶时注明启用时间。置于容器中的无菌物品（棉球、纱布、灯柄、螺丝刀等）一经打开，保存时间不超过 12 小时。7、使用抗菌洗手液，指刷、消毒小毛巾等用物每 24 小时消毒一次。8、高压蒸汽灭菌物品及低温等离子灭菌物品每月做细菌培养至少各一次，并粘贴化验单备案。9、低温等离子灭菌必须采用专用无纺布及专用纸塑包装袋，灭菌时每锅做工艺监测，每包做化学监测，灭菌物品每月用自含式生物指示剂做细菌培养一次，并将结果登记在册。供应室一、人员管理1、工作人员上班时应衣、帽整洁，不得穿工作衣进食堂或离院外出。2、工作人员操作前

10、后认真洗手。3、护理人员熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求，以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。4、供应室工作须培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。二、环境管理1、供应室周围环境清洁，无污染源。2、室内环境保持清洁、整齐。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一大扫。3、严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强行通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志。三、消毒隔离制度1、 无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。2、送回供应室的医疗器械，用

11、含氯消毒液浸泡 30 分钟后再洗净擦干上油，经高压蒸气灭菌后备用。3、下收下送车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。4、压力蒸汽灭菌操作程序按医院消毒技术规范执行。预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行 BD 空锅试验，排气系统正常方可使用。四、无菌室管理1、无菌室干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无积灰。拖把、抹布专用。用消毒液擦拭每日 12 次，物体表面细菌培养每月一次。2、进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。严格无菌操作规程，每月无菌室人员手细菌培养一次。3、无菌室每日紫外线照射消毒 60 分钟，每月一次空气细菌培养。五、无菌物品管理制度1、无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥，方盒的孔有无关闭，3M 胶带是否达到灭菌效果。2、每日检查无菌物品，不得有过期物品，一般有效期 10 天，霉季 5 天。过期或有污染可疑者重新消毒灭菌。无菌包每月细菌培养一次。3、无菌物品应摆放在无菌柜内，距地面20cm ，距天花板 50cm，距墙壁5cm，无菌物品应分类放置，按灭菌先后顺序排列。4、一次性使用无菌医疗用品，须拆除外包装后，方可进入无菌物品存放室。5、一次性灭菌医疗用品须做好质量监督，并做好发放回收登记工作。