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慢性病患者慢性病患者/高风险人高风险人群健康管理群健康管理健康管理现状体检表、随访表规范性差镇级慢病人员质控不力院内二级质控不力或未落实随访信息录入人员能力不足体检信息录入人员能力不足镇级慢病人员扎堆体检信息镇级慢病人员埋头录入体检信息培 训 不 到 位责 任 心 不 足培 训 不 到 位责 任 心 不 足第三版规范学习掌握不够请 外 援 录 入第三版规范学习掌握不够管理质量差村医随访服务、健康指导不到位镇级对村级指导/质控不到位家庭医生服务未落实/不到位村级生活方式、饮食、用药指导不足村级指导能力不足忙于录入体检信息，填写体检表扎堆体检缺乏对村级管理病人的方法院内家庭医生团队量化绩效考核机制不健全或者未运行家庭医生认识未转变，服务形式未转变，不愿参与到慢性病患者管理中去村级缺乏责任心家庭医生服务未落实/不到位居民自我健康意识差居民感受度不深居民知晓率不高体检过程、随访服务过程缺乏解释沟通村社集中体检，环境设施简陋居民对体检要求期望过高随访服务过程粗略，相应检查未规范操作居民缺乏自我健康意识，地处偏远，交通不便村级对体检人群摸排不到位，安排欠合理体检结果反馈粗略或长时间得不到体检结果镇
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