国家基本公共卫生服务规范(第三版).doc

1、居民健康档案封面编号- - 居民健康档案姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日附件 3个人基本信息表姓名： 编号-性 别 1 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别 出生日期 身份证号 工作单位本人电话 联系人姓名 联系人 电话常住类型 1 户籍 2 非户籍 民 族 01 汉族 99 少数民族 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / Rh：1 阴性 2 阳性 3 不详 /文化程度1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业校 5

2、技工学校 6 高中 7 初中 8 小学 9 文盲及半文盲 10 不详 职 业0 国家机关、党群组织、企、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员 3 商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人员及有关人员 6 军人 7 不便分类的其他从业人员 8 无职业 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 /药 物 过 敏 史 1 无 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素

3、 5 其他 /暴 露 史 1 无 2 化 学 品 3 毒 物 4 射 线 /既 往 史疾病1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术 1 无 2 有：名称 时间 / 名 称 时间 外 伤 1 无 2 有：名称 时间 / 名 称 时间 输 血 1 无 2 有：原因 时间 / 原 因 时间 父 亲 / 母 亲 / 兄弟姐妹 / 子 女 / 家

4、 族 史1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 /厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱 燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 饮水1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易

5、棚厕 生活环境*禽畜栏 1 无 2 单设 3 室内 4 室外 填表说明1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。06 岁儿童无需填写该表。2性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4 位） 、月（2 位） 、日（2 位）顺序填写，如 19490101。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5联系人

6、姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7血型：在前一个“”内填写与 ABO 血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“Rh 阴性”对应编号的数字。8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。10既往史：（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的

7、疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，可以多选。没有列出的请在 “其他”中写明。12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际

8、情况选择填写此项。附件 4健康体检表姓名： 编号-体检日期 年 月 日 责任医生内 容 检 查 项 目1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 症状/体 温 脉 率 次/分钟左 侧 / mmHg呼吸频率 次/分钟 血 压右 侧 / mmHg身 高 cm 体 重 kg腰 围 cm 体质指数 （BMI） Kg/m2老年人健康状态

9、自我评估* 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03 分） 2 轻度依赖（48 分）3 中度依赖（918 分) 4 不能自理（19 分）老年人认知功能*1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 一般状况老年人情感状态*1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 生活体育锻炼每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 /吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 日吸

10、烟量 平均 支吸烟情况开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 日饮酒量 平均 两是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 饮酒情况饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其他 /方式职业病危害因素接触史1 无 2 有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施 1 无 2 有 放射物质 防护措施 1 无 2 有 物理因素 防护措施 1 无 2 有 化学物质 防护措施 1 无 2 有 其他 防护措施 1 无 2 有 口 腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 齿列

11、 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙) /咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力 1 听见 2 听不清或无法听见 脏器功能运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 眼 底* 1 正常 2 异常 查体 皮 肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 桶状胸：1 否 2 是 呼吸音：1 正常 2 异常 肺罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 心 脏 心率 次/分钟 心

12、律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐杂音：1 无 2 有 腹 部压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有 移动性浊音：1 无 2 有 下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 足背动脉搏动* 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 肛门指诊* 1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他 乳 腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 /外阴 1 未见异常 2 异常 阴道 1 未见异常 2 异常 宫颈 1 未见异常 2 异常 宫体 1 未见异常 2 异常 妇科

13、*附件 1 未见异常 2 异常 其 他*血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_10 9/L 血小板_10 9/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖* _mmol/L 或 _mg/dL心电图* 1 正常 2 异常 尿微量白蛋白* _mg/dL大便潜血* 1 阴性 2 阳性 糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1 阴性 2 阳性 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能* 血清肌酐 mol/L 血尿素 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三

14、酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部 X 线片* 1 正常 2 异常 腹部 B 超 1 正常 2 异常 B 超*其他 1 正常 2 异常 2 异常 宫颈涂片* 1 正常 2 异常 辅助检查其 他*1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 脑血管疾病6 其他 /1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 肾脏疾病6 其他 /1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭心脏疾病6 心前区疼痛 7 其他 /现存主要健康问题血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 /眼部疾病 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障5 其他 /神经系统疾病 1 未发现 2 有 其他系统疾病 1 未发现 2 有 入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号/住院史/建/撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号/住院治疗情况 家庭病床史/药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药12345主要用药情况6名称 接种日期 接种机构12非免疫规划预防接种史3健康评价1 体检无异常 2 有异常 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4