病历质控缺陷分析及对策河北医科大学第二医院医务处李锋一 病案首页缺陷 患者一般信息错误，如姓名、地址等造成医疗索赔纠纷，造成医疗安全隐患。对策 对入院通知单的填写列入病历质控的范围，明确患者签字确认制度。同时对住院处打印的住院首页进行质控。缺陷 病案首页中临床科室填写部分容易出现的缺陷，如手术部分、抢救、病理诊断等出现错填漏填情况。对策 病案首页全部进行质控，对于最易出现问题的项目，及时向科室及医师反馈。加强岗前培训，使临床医生了解掌握国际疾病分类知识，使病案首页填写更加规范。提高病案首页录入人员素质。项目项目分分值值基基 本本要要 求求缺缺 陷陷 内内 容容住院通知住院通知单单3 3内容准确内容准确齐全齐全,字字迹清楚迹清楚未填写或有缺陷未填写或有缺陷无患者或家属签字确认无患者或家属签字确认病病历历首首页页住住院院处处3 3打印位置打印位置准确准确,内内容属实容属实打印位置不准或字迹不清打印位置不准或字迹不清内容不真实或矛盾内容不真实或矛盾有空项有空项临临床床科科室室7 7准确填写准确填写首页各项首页各项,不能有不能有空项空项入院入院/出院诊断错误或未填写出院诊断错误或未填写无相关医
