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病史汇报床号:16姓名:程改娣性别:女年龄:62岁民族:汉族籍贯:浙江长兴供史:本人病史可靠程度:可靠入院时间:2015-08-08病史主诉:摔伤致腰部疼痛,活动受限4个月。现病史:患者2015-04-02在采茶时不慎摔伤,臀部及腰部先着地,致腰背部疼痛,腰部活动困难,无双下肢麻木,伤后由家人送至外院就诊,摄X片示:T12椎体压缩性骨折,建议住院治疗,患者拒绝,自行回家保守治疗,近期因下地活动致腰背部疼痛加重,由家人送至本院就诊,门诊拟“T12椎体压缩性骨折”收住入院,2015-08-12 11:30在局麻下行“T12椎体压缩性骨折PKP术”术后恢复良好,五日后出院。既往史:既往体健,无其它传染病史,自诉有“眩晕症”病史6年,发作时服药治疗,具体用药不详。否认其他外伤,手术,中毒,输血史。病史个人史:出生生长于原籍,否认疫水,疫源接触史,否认吸烟,饮酒等不良嗜好。婚育史:适龄结婚,配偶及子女体健。家族史:父母均体健,否认家族性一串病史,传染病史。发病节气:立秋。体格检查T:36.8 P:92次/分 R:20次/分 BP:145/79mmhg神志清楚,精神良好,对答切题,查体合作,瞳孔等
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