骨关节系统医学影像病例讨论.doc

1、【一、病史临床】男，9 岁，左小腿及足背广泛红肿、疼痛，伴发热、畏寒 5 天。【二、影像图片】X 线平片 冠状 T2WI 横断 T1WI 增强T1WI 【三、问题】True or False 病变区见大片虫蚀样骨质破坏及层状骨膜反应对: 错 病灶 T2WI呈高信号改变系因骨髓内和肌肉内水肿、充血及脓肿所致对: 错 病变周围无强化 对: 错 周围软组织肿胀、脂肪间 对: 错 隙模糊正确答案： 1: 2: 3:(病变周围多个环形强化) 4:最可能的诊断是A尤文肉瘤 B急性化脓骨髓炎 C骨结核 D骨肉瘤 E骨嗜酸性肉芽肿 正确答案：B 【四、影像表现】左腓骨见斑点状骨质破坏区，腓骨部分骨皮质连续性中

2、断，皮质周围见葱皮状骨膜反应。病变区T1WI 呈低信号，T2WI 为高信号，增强扫描病灶强化，有的呈环形强化，软组织明显肿胀，周围皮下脂肪间隙模糊不清。【五、诊断】急性化脓性骨髓炎（病理确诊）。镜下见纤维组织增生，间质毛细血管扩张充血，部分可见片状的坏死组织伴较多的中性粒细胞、淋巴细胞浸润；部分区域可见骨组织及纤维结缔组织，内见少量死骨成分，并见较多的新生骨形成。 【六、鉴别诊断】1尤文肉瘤 2骨肉瘤 【七、讨论】化脓性骨髓炎（purulent osteomyelitis）是骨髓、骨和骨膜的化脓性炎症，多侵犯四肢长骨。按病程和病理可分为急性和慢性两类。临床表现为全身感染性中毒症状，局部有红、肿

3、、热、痛等表现。影像诊断要点：X 线表现为软组织肿胀；骨质破坏；死骨；骨膜增生等。CT 能很好的显示急性化脓性骨髓炎的软组织感染、骨膜下脓肿及骨髓内的炎症、骨质破坏等。增强扫描脓肿壁呈环形强化，软组织内泡状含气影是脓肿的重要表现。在确定髓腔侵犯和软组织感染方面 MRI 明显优于 X 线和 CT。骨髓的充血、水肿、渗出和坏死在 T1WI 呈低信号，充血、水肿的肌肉和脓肿在 T2WI 表现为高信号。与尤文肉瘤鉴别：后者病灶多位于骨干，浸润破坏范围广泛，但并不出现死骨。与骨肉瘤鉴别：后者骨破坏范围较局限，并出现瘤骨，没有死骨及反应性骨硬化出现，邻近软组织肿块常较明显，短期内病变进展迅速。【一、病史临

4、床】女，23 岁，右大腿反复肿痛 3 年。查体：右大腿粗大，压痛。【二、影像图片】X 线平片 冠状 T1WI 增强 T1WI 【三、问题】True or False 股骨骨干变形、骨髓腔变窄 对: 错 骨干内见大片溶骨性破坏区 对: 错 T1WI 呈高信号改变 对: 错 髓腔内呈弥漫高信号 对: 错 正确答案： 1: 2:(病变区以骨质增生、硬化为主) 3:(T1WI 呈低信号改变) 4:(髓腔内信号减低)最可能的诊断是A慢性化脓性骨髓炎 B骨梅毒 C骨结核 D骨肉瘤 E尤文肉瘤 正确答案：A 【四、影像表现】右侧股骨中段增粗变形，骨密度增高，骨皮质增厚，骨髓腔变窄，骨膜增生及软组织肿胀；下段

5、可见圆形骨质破坏区。病灶 T1WI 呈低信号，骨髓腔变窄，髓腔信号减低。增强扫描病灶不均匀强化。【五、诊断】慢性骨髓炎（病理确诊）。镜下见增生的纤维组织以及大量新生的毛细血管，间质疏松水肿，伴大量淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润。 【六、鉴别诊断】骨肉瘤 【七、讨论】急性化脓性骨髓炎治疗不及时或不彻底，在骨内遗留感染病变、死骨或脓肿，则可转为慢性化脓性骨髓炎。病变可迁延数年、十年甚至数十年，局部窦道流脓，有时可流出死骨。影像诊断要点：X 线主要表现为广泛的增生、硬化，骨膜新生骨显著，甚至形成骨包壳，大片骨坏死脓腔和瘘道形成。骨内膜增生致髓腔变窄甚至闭塞消失，致使骨密度明显增高。骨外膜增厚、增浓

6、，其深层与骨皮质融合，表面形成层状，导致骨干增粗，轮廓不规整。较大的死骨易于发现，小的死骨可为明显的骨硬化所掩盖。CT 比 X 线更容易发现死骨。慢性期，软组织肿胀仍存，时轻时重，甚至形成局限性软组织脓肿，边缘比较清楚。慢性化脓性骨髓炎趋向愈合时，脓腔及死骨消失。骨质增生硬化逐渐吸收，骨小梁逐渐清晰，骨髓腔又重新出现，骨皮质外形亦渐趋变平，厚度亦趋正常，但骨的畸形可持续存在一个较长时期。与骨肉瘤鉴别：骨肉瘤骨破坏边界模糊，并有瘤骨的出现。骨膜反应无修复趋势，无死骨，短期内随访骨质破坏区扩大、瘤骨增多，骨膜反应层次模糊、甚至突破骨膜形成软组织肿块。【一、病史临床】女,36 岁，跌倒后左腕部着地，

7、致呈银叉状畸形，关节疼痛、肿胀和活动障碍一天。【二、影像图片】腕关节正位 腕关节侧位 【三、问题】True or False（1）折远端向掌侧移位 对: 错 （2）折远端向背侧移位 对: 错 （3）侧位片示桡骨远端前倾角消失 对: 错 （4）桡骨下关节面向背侧倾斜 对: 错 正确答案： 1:(背侧移位) 2: 3: 4:最可能的诊断是A左桡尺骨远端骨折 B左腕 Colles 骨折 C左腕 Smith 骨折 D左桡骨远端粉碎性骨折 正确答案：B 【四、影像表现】左桡骨远端骨质碎裂，骨折远端向背侧移位与掌侧成角，桡骨下关节面倾斜，伴尺骨茎突骨折，软组织肿胀。【五、诊断】左腕 Colles 骨折 【

8、六、鉴别诊断】Smith 骨折 【七、讨论】桡骨远端 Colles 骨折是指发生于桡骨远端距关节 23cm 处的骨折，最为常见。多为跌伤、撞伤时腕背伸位手掌触地所致。伤后，腕背部肿胀，活动受限，呈“银叉”状变形。影像诊断要点：骨折线多为横形，少数为粉碎或“T”形，可累及关节。骨折远端向背侧、桡侧移位，背侧皮质嵌插，前缘皮质分离，常合并尺骨茎突骨折和下尺桡关节脱位。严重者折端粉碎、重叠、缩短和旋转，甚至累及腕关节。正位片示桡骨远端关节面内倾角减少或消失；侧位片的前倾角减小或变成后倾角。骨折线不明显时，观察前倾角对诊断很有帮助。与 Smith 骨折鉴别：在正常情况下，桡骨下关节面向掌侧倾斜 101

9、5，并向尺侧倾斜2025，在桡骨远端骨折时，桡骨下关节面的两个倾斜度完全改变。如桡骨远端所受暴力与Colles 骨折相反，远端断骨向掌侧移位者，向背侧成角称为 Smith 骨折。【一、病史临床】女,5 岁，跌伤后手掌着地，右肘关节疼痛、肿胀、畸形、活动障碍 1 小时。【二、影像图片】肘关节正位 肘关节侧位 【三、问题】True or False（1）折远端向背侧移位 对: 错 （2）骨折向掌侧成角 对: 错 （3）折远端向掌侧移位 对: 错 （4）骨折向背侧成角 对: 错 正确答案： 1: 2: 3:(向背侧移位) 4:(向掌侧成角)最可能的诊断是A肱骨髁间骨折 B肱骨髁上骨折（伸直型） C肱

10、骨髁上骨折（屈曲型） D肱骨远端骨折 正确答案：B 【四、影像表现】右肱骨髁上骨质折断，骨折远端向背侧移位并与掌侧成角畸形。【五、诊断】右肱骨髁上骨折（伸直型） 【六、鉴别诊断】肱骨髁上骨折（屈曲型） 【七、讨论】肱骨髁上部位在解剖结构上前有喙突窝，后有鹰嘴窝，为薄弱部位；常因外伤而发生骨折，绝大多数见于儿童，占肘部骨折的首位。根据受伤时体位和暴力方向，骨折分为伸直型、屈曲型和粉碎型。粉碎型多见于成年人。伸直型骨折最多见，约占 90%以上，常为跌倒后手掌撑地致伤。骨折线横形，通过鹰嘴窝或其上方，骨折向前成角，远端向后移位。屈曲型骨折较少见，多发于较大儿童、成人或老人屈肘位着地所致骨折。影像诊断

11、要点：骨折线锐利，多为斜形、由后上至前下，骨折向前成角，远端向后移位。X 线表现为髁上一侧或两侧骨皮质中断、折裂、成角、皱褶，侧位片可见肱骨喙突窝和鹰嘴窝组成的“X”形致密影断裂、成角或嵌插，这些都是骨折的直接征象。肘部外伤还可引起关节积液，而使关节囊内滑膜外脂肪块向上推移呈八字形“漂移”，可作为间接征象。与髁上骨折（屈曲型）鉴别：后者较少见，骨折线由后方向前上方移行，骨折远端向掌侧移位，致骨折向背侧成角。骨折线不明显时，需观察喙突窝的弧度是否发生皱褶，再注意观察肱骨小头和前倾角度，此角度正常为 3050，成人和儿童无大差别，若此角超过 50即应考虑为屈曲型骨折。【一、病史临床】女,10 岁，跌伤致左腕关节肿痛、关节畸形伴活动障碍 3 小时。【二、影像图片】腕关节正位 腕关节侧位 【三、问题】True or False（1）腕关节未见异常 对: 错 （2）桡骨远端骨骺分离 对: 错 （3）分离骨骺致左腕向后成角畸形 对: 错 （4）分离骨骺致左腕向前成角畸形 对: 错 正确答案： 1:(骨骺分离) 2: 3:(向前成角畸形) 4: