医院感染管理手册2016.doc

1、1院感染管理手册目录一、院感管理组织体系7二、医院感染管理质量考核标准8三、医院感染管理质量控制指标10四、医院感染管理工作计划11五、医院感染管理质量与改进12（一）2016 年 1 月院感工作安排 121、一月落实工作记录132、医院感染管理六项督导表14（1 ）院感培训、医院监测、医疗废物督查表14（2 ）医务人员手卫生督查表15（3 ）消毒隔离督查表16（4 ）院感制度职责流程措施预案督查表17（5 ）多重耐药菌感染管理督查表18（6 ）重点环节、重点人群、高危因素评估表193、一月各科室考核结果现场反馈204、一月质量与安全管理自查问题清单215、一月质量与安全管理持续改进记录单 2

2、26、一月院感质量综合考核反馈 23（二）2016 年 2 月院感工作安排 291、二月落实工作记录302、医院感染管理六项督导表31（1 ）院感培训、医院监测、医疗废物督查表31（2 ）医务人员手卫生督查表32（3 ）消毒隔离督查表33（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表34（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表35（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表363、二月各科室考核结果现场反馈374、二月质量与安全管理自查问题清单385、二月质量与安全管理检查持续改进记录单 3926、二月院感质量综合考核反馈 40（三）2016 年 3 月院感工作安排 461、三月落实工作记录472、医院感

3、染管理六项督导表48（1 ） 院感培训、医院监测、医疗废物督查表48（2 ） 医务人员手卫生督查表49（3 ） 消毒隔离督查表50（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表51（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表52（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表533、三月各科室考核结果现场反馈544、三月质量与安全管理自查问题清单555、三月质量与安全管理检查持续改进记录单 566、三月院感质量综合考核反馈 57（四）2016 年 4 月院感工作安排 631、四月落实工作记录642、医院感染管理六项督导表65（1 ） 院感培训、医院监测、医疗废物督查表65（2 ） 医务人员手卫生督查表66（3 ）

4、 消毒隔离督查表67（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表68（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表69（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表703、四月各科室考核结果现场反馈714、四月质量与安全管理自查问题清单725、四月质量与安全管理检查持续改进记录单 736、四月院感质量综合考核反馈 74（五）2016 年 5 月院感工作安排 801、五月落实工作记录812、医院感染管理六项督导表82（1 ） 院感培训、医院监测、医疗废物督查表82（2 ） 医务人员手卫生督查表83（3 ） 消毒隔离督查表84（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表85（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表86（6 ）

5、 重点环节、重点人群、高危因素评估表873、五月各科室考核结果现场反馈884、五月质量与安全管理自查问题清单895、五月质量与安全管理检查持续改进记录单 906、五月院感质量综合考核反馈 92（六）2016 年 6 月院感工作安排 971、六月落实工作记录9832、医院感染管理六项督导表99（1 ） 院感培训、医院监测、医疗废物督查表99（2 ） 医务人员手卫生督查表100（3 ） 消毒隔离督查表101（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表102（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表103（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表1043、六月各科室考核结果现场反馈1054、六月质量与安全管理

6、自查问题清单1065、六月质量与安全管理检查持续改进记录单1076、六月院感质量综合考核反馈108（七）2016 年 7 月院感工作安排1141、七月落实工作记录1152、医院感染管理六项督导表116（1 ） 院感培训、医院监测、医疗废物督查表116（2 ） 医务人员手卫生督查表117（3 ） 消毒隔离督查表118（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表119（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表120（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表1213、七月各科室考核结果现场反馈1224、七月质量与安全管理自查问题清单1235、七月质量与安全管理检查持续改进记录单12446、七月院感质量综合考核

7、反馈125（八）2016 年 8 月院感工作安排1311、八月落实工作记录1322、医院感染管理六项督导表133（1 ） 院感培训、医院监测、医疗废物督查表133（2 ） 医务人员手卫生督查表134（3 ） 消毒隔离督查表135（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表136（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表137（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表1383、八月各科室考核结果现场反馈1394、八月质量与安全管理自查问题清单1405、八月质量与安全管理检查持续改进记录单1416、八月院感质量综合考核反馈142（九）2016 年 9 月院感工作安排1481、九月落实工作记录1492、医院感

8、染管理六项督导表150（1 ） 院感培训、医院监测、医疗废物督查表150（2 ） 医务人员手卫生督查表151（3 ） 消毒隔离督查表152（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表153（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表1545（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表1553、九月各科室考核结果现场反馈1564、九月质量与安全管理自查问题清单1575、九月质量与安全管理检查持续改进记录单1586、九月院感质量综合考核反馈159（十） 2016 年 10 月院感工作安排1651、十月落实工作记录1662、医院感染管理六项督导表167（1 ） 院感培训、医院监测、医疗废物督查表167（2 ） 医

9、务人员手卫生督查表168（3 ） 消毒隔离督查表169（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表170（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表171（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表1723、十月各科室考核结果现场反馈1734、十月质量与安全管理自查问题清单1745、十月质量与安全管理检查持续改进记录单1756、十月院感质量综合考核反馈176（十一）2016 年 11 月院感工作安排1821、十一月落实工作记录1832、医院感染管理六项督导表184（1 ） 院感培训、医院监测、医疗废物督查表1846（2 ） 医务人员手卫生督查表185（3 ） 消毒隔离督查表186（4 ） 院感制度职责流程措

10、施预案督查表187（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表188（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表1893、十一月各科室考核结果现场反馈1904、十一月质量与安全管理自查问题清单1915、十一月质量与安全管理检查持续改进记录单1926、十一月院感质量综合考核反馈193（十二）2016 年 12 月院感工作安排1991、十二月落实工作记录2002、医院感染管理六项督导表201（1 ） 院感培训、医院监测、医疗废物督查表201（2 ） 医务人员手卫生督查表202（3 ） 消毒隔离督查表203（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表204（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表205（6 ） 重点环节

11、、重点人群、高危因素评估表2063、十二月各科室考核结果现场反馈2074、十二月质量与安全管理自查问题清单2085、十二月质量与安全管理检查持续改进记录单2096、 12 月院感质量综合考核反馈210六、医院感染管理工作总结2167（一）2016 年上半年院感工作总结216（二）2016 年院感工作总结217七、2016 年院感管理学习计划218第一季度学习记录219第二季度学习记录220第三季度学习记录221第四季度学习记录222八、2016 年院感监测计划231第一季度院感监测计划232第二季院感监测计划233第三季院感监测计划234第四季院感监测计划235九、院感会议记录2362016年

12、院感第一次会议记录2362016年院感第二次会议记录237十、医院感染管理工作质量统计2381、院感理论知识与技能考试考核成绩汇总表2382、医院感染病例统计汇总表2393、手卫生考核统计表2404、医院感染监测统计表2415、消毒隔离考核统计表2426、医疗废物检查考核统计表243附、医院感染管理应用表格2441、医院感染病例调查表2442、医院感染病例汇总表（一）2453、各科医院感染病例登记表（二）2464、多重耐药菌感染汇总表2475、多重耐药菌感染患者调查表2486、医务人员针刺伤登记审批表24987、紫外线消毒记录单2518、科室用物及床单元终末消毒记录单2529、医疗废物交接记录

13、单253一、医院感染管理组织机构图院 长医院感染管理委员会（决 策）临床科室医院感染管理小组（实 施）护理部医务部供应室检验科院感办（组织实施）感控护士感控医生 医务人员9降低医院感染发生率消除医院感染暴发（共同目标）10二、 院感质量考核方案（2015 年 5 月 26 日修订）项目 管理指标 内容要求 扣（加）分标准培训学习10 分院感知识培训合格率90%（80分合格） 。1.科室组织院感知识培训每季一次，有记录。2.针对培训内容有考核，考核医、护、技合格率90%1.科室无季度业务学习记录扣2分，记录不全扣1分。2. 医、护、技考核合格率90%，扣1分。手卫生30 分1.医务人员手卫生知识

14、知晓率100%。2. 医务人员洗手正确率95%。3. 医务人员手卫生依从性95%。4.手卫生用物齐全，洗手液、速干手消毒剂、干手纸有统计。1.掌握手卫生知识（手卫生、洗手指征、洗手及卫生手消毒原则） 。2.熟练掌握六步洗手法或速干手消毒方法。3.手卫生依从性（洗手、卫生手消毒）科室自查有统计。4. 洗手液、速干手消毒剂、干手纸有统计，量适中，科室管理人员知晓。1.提问手卫生知识，回答漏掉关键词或漏一条扣 1 分。2.现场查看洗手，1 人次洗手不正确或用物缺一件扣 1 分。3.科室无手卫生依从性自查统计或现场查看 1 人次不依从扣 1 分。4.无洗手液、速干手消毒剂、干手纸消耗量统计或量极少扣

15、1 分。消毒隔离30 分1.消毒灭菌物品合格率 100%。2.多重耐药菌感染管理符合要求。1.无菌物品与非无菌物品分开放置，消毒灭菌物品在有效期内，过期及时更换。 （棉织品包装冬春秋季节 2 周，夏季 1 周；医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为 6 个月。2.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体超过 2 小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用，必须注明启用时间并签名。开启的消毒液大瓶（500ml）不超 30 天，小瓶（50ml）不超 7 天。3.治疗室紫外线消毒每天一次有记录，内容齐全，紫外线灯管每周擦拭一次有记录，灯车要保存清洁。4. 多重耐药菌感染患者首选单间隔离或床边隔离；应在住院一览表及病历夹页右上角均粘贴接触隔离标识，在床栏上挂1. 消毒灭菌物品过期扣 1 分。2.一项不符合要求扣 1 分。3. 紫外线灯管每周擦拭、清洁，一项不符合要求扣 1 分。4.多重耐药菌感染防控，一项不符合要求扣 1 分。