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病历书写的要求及注意事项课件.ppt

病历书写的要求及注意事项病历书写的要求及注意事项 病历是一所医院、一个科室及个人的医学专业知识及技术水平最客观、最直接的反映。1、病历书写的要求:真实完整、重点突出、条理清晰、层次分明、科学论证、逻辑严谨、术语确切、格式统一、准确及时、告知全面、权限明晰、责任签名、字迹工整、笔色一致、页面整洁、2、病历的质量、书写质量;及时性、完整性、准确性 科学性;、诊断质量;诊断的及时性:经治医生和上级医生的诊断意 见;门诊和住院诊断的复合率;三日确诊率;疑难病人会诊讨论;诊断的可靠性:诊断依据,鉴别诊断,诊断的权限性(如HIV);诊断的完整性:主要疾病;并发症、伴发病、病因诊断、病理诊断、功能诊断;诊断的规范性:诊断术语准确,诊断排序规范;、治疗质量系统规范的治疗计划、用药是否合理(指证、毒副作用)用药效果;抢救是否及时、正确、有效;手术方案是否正确;手术时间的安排、术前术后的处理是否及时正确;伤口愈合等级、有无院内感染;疾病的转归;出院后注意事项的交代;、护理质量护理等级是否合适?是否做到?生命体征变化及记录是否正确及时;护理病历和医生病历的疾病演变、诊断、抢救、治疗的时间、方法、药物剂量等是

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