1、第 10 章 抗心绞痛药,第 10 章 抗心绞痛药,学习目标1、掌握硝酸酯类、受体阻断剂、钙通道阻断剂的抗心绞痛作用机制、临床应用和不良反应2、了解其他抗心绞痛药物的作用特点与用途,心绞痛,是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的主要症状。病因：冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧。临床表现：疼痛原因：由缺血、缺氧的代谢产物（乳酸、丙酮酸或类似激肽的多肽类物质等）所引起。,一侧管壁明显增厚，管腔明显狭窄，不规则,病变冠状动脉横切面,病人胸骨后部或左前胸呈阵发性绞 痛、闷痛、压榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢。疼痛时间1 - 5 min (15min)，休息或用药物治疗后常可缓解,心绞痛的
2、分类,稳定性心绞痛（劳累性心绞痛） 一般有明显诱因劳累或情绪激动。变异性心绞痛 由冠状动脉痉挛所引起，常在 夜间或休息时发生。不稳定性心绞痛 发作颇不稳定。可恶化导致心肌梗死或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。,心肌供O2 耗O2 -失去平衡,耗O2,供O2,心绞痛的发生机制,影响心肌耗氧的因素,心室壁张力,（心室内压、心室容积）,心肌收缩力,心率,影响心肌供氧的因素,冠脉流量,侧支循环,冠脉阻力,心室舒张时间,如何降低心肌耗氧量？ 舒张小静脉和小动脉，减轻心脏前、后负荷，室壁张力 ； 阻断1受体，心率，心肌收缩力 ,如何增加心肌缺血区的供血供氧？ 通过舒张冠状动脉； 扩张侧支循环,按化学结构
3、和作用机理可分为三类：硝酸酯类硝酸甘油受体阻断药普萘洛尔钙通道阻滞药硝苯地平,抗心绞痛药,一、硝酸酯类,硝酸甘油（最常用）硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯,【体内过程】 口服，首关消除明显，F=8%。 舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，1-2min起效，维持20-30min。 也可静脉注射及经皮肤吸收。 肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。,一、硝酸酯类硝酸甘油,一、硝酸酯类硝酸甘油,【基本作用】 松弛平滑肌，尤其是使血管平滑肌 舒张血管，降低心肌耗氧量。,BP,大剂量，反射性兴奋交感神经,心脏：心率、心肌收缩力、心肌耗氧,一、硝酸酯类硝酸甘油,1、降低心肌耗氧量 舒张全身小静脉、小动脉舒张容量血
4、管回心血量心室舒张末期压力、心室容积室壁张力心脏前负荷较大剂量：舒张阻力血管心室射血阻力 心脏作功 心脏后负荷,【药理作用】,2. 增加缺血区血流量A扩张冠状血管及增加侧支血管缺血区血流量增加B舒张容量血管回心血量心室舒张末期压力使血液易从心外膜区域向心内膜下流动缺血严重的心内膜下层血液供应,一、硝酸酯类硝酸甘油,【药理作用】,非缺血区,缺血区,对 照,硝酸酯类的效应,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,主动脉,药物（-NO2）与硝酸酯受体（-SH）结合产生NO血管平滑肌松弛舒张血管 特点：舒张容量血管舒张阻力血管,作用机制,硝酸甘油,2、急性心肌梗死,3、急、慢性充血性心力衰竭,1、心绞痛
5、 对各种类型的心绞痛均有效，用药后能终止发作或预防发作。,硝酸甘油,【临床应用】,【不良反应】1. 血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、升高颅内压、升高眼内压、直立性低血压 。2. 大剂量，心悸、加重心绞痛发作,3.超剂量，高铁血红蛋白血症4.连续用药23周，可产生耐受性，但停药一段时间可消退。与生成NO 过程中-SH耗竭有关。,硝酸甘油,【稳定性】 硝酸酯类，在受到撞击和高热时有爆炸的危险，故储存和运输时须加以注意。,硝酸甘油,药物相互作用,与降压药、血管扩张药合用与交感胺类合用服药期间禁酒与苯巴比妥合用,二、受体阻断药,普萘洛尔（心得安）,心率，心肌收缩力心肌耗氧,【药理作用】, 冠状动脉
6、灌注时间缺血区供氧,心舒张期 回心血量心室容积、心室射血时间心肌耗氧,有利于血液通过侧支循环流向已扩张的缺血区,阻断心脏1受体,心舒张期,用于稳定性和不稳定性心绞痛，尤其适用于伴有高血压或心律失常的心绞痛患者。不宜用于变异性心绞痛,二、受体阻断药,普萘洛尔（心得安）,【临床应用】,目前主张普萘洛尔与硝酸酯类合用治疗心绞痛。 提高疗效和减轻副作用两药合用可通过不同的作用机制治疗心绞痛，可提高疗效，减少用药剂量。普萘洛尔可取消硝酸酯类反射性引起的心率加快和心肌收缩力增加。硝酸酯类可减轻普萘洛尔引起的心室容积增加。,硝苯地平（心痛定）地尔硫卓（硫氮卓酮）维拉帕米（异搏定）,三、钙通道阻滞药,【药理作
7、用】 机理：抑制Ca2+内流 1.降低心肌耗氧量心肌Ca2+血管平滑肌Ca2+,三、钙通道阻滞药,2.增加心肌缺血区的血液供应 冠脉扩张、 侧支循环 3.保护缺血心肌： 阻滞Ca2+内流而减轻“钙超载”, 心收缩力,外周血管扩张心负荷,冠脉流量,【临床应用】用于各种类型心绞痛，对伴高血压者尤为适用。硝苯地平:扩张冠脉作用强 对变异性心绞痛最有效维拉帕米:对稳定性心绞痛有效，对变异性 心绞痛不宜单独应用。地尔硫卓:作用强度介于上述两药之间，对 各种心绞痛都可应用。,三、钙通道阻滞药,钙通道阻断药,【不良反应】 短效二氢吡啶类硝苯地平可出现反射性心率加快, 心肌耗氧量增加,加重心肌缺血，与受体阻断
8、药合用取长补短。,原因：1. 两者合用可协同降低心肌耗氧量、增加心肌供氧；2. 普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速、 心肌耗氧、加重心肌缺血的不良反应；3. 硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩冠脉，减少心肌供血、心室容积增加，心肌耗氧增加的不良反应。,抗心绞痛药对心脏氧供及氧需诸因素的影响,抗心绞痛药物作用小结,硝酸酯类：通过转化为NO而舒张血管外周血管舒张-心前后负荷降低，耗氧量降低；冠脉血管扩张，改善心肌缺血氧。受体阻断药：阻断心肌 受体，抑制心肌收缩力，减慢心率，降低心肌耗氧量，增加心内膜下缺血区血液灌流。钙通道阻断药：抑制心肌和血管平滑肌细胞内的钙内流，发挥扩张血管、抑制心肌活动，降低氧耗和保护缺血性心肌的作用。,
