以安全文化为背景的院内以安全文化为背景的院内危重患者转运流程再造研究危重患者转运流程再造研究重庆医科大学附属儿童医院重庆医科大学附属儿童医院 郑显兰郑显兰提提 纲纲 研研 究究 背背 景景 相相 关关 理理 论论再再 造造 实实 践践第一部分第一部分研究背景研究背景病人安全是医病人安全是医疗疗工作永恒的主工作永恒的主题题 医疗工作如履薄冰，我们工作的任何一个环医疗工作如履薄冰，我们工作的任何一个环节都关系到人类最宝贵的生命，工作中来不节都关系到人类最宝贵的生命，工作中来不得半点疏忽。只有做到未雨绸缪，防患于未得半点疏忽。只有做到未雨绸缪，防患于未然，持之以恒地提高质量才有安全可言。然，持之以恒地提高质量才有安全可言。研究背景研究背景系系统统因素是医因素是医疗疗差差错发错发生的根本原因生的根本原因 美国医学会调查显示美国医学会调查显示:“向更加安全医疗体系向更加安全医疗体系转变的最大挑战是改变医院文化，即由医疗转变的最大挑战是改变医院文化，即由医疗差错归咎于个体转变为医疗差错并不单纯地差错归咎于个体转变为医疗差错并不单纯地被认为是个人的失败被认为是个人的失败,而是提高系统而是提高系统,避
