1、 消毒产品卫生安全评价报告产品名称： 剂型/型号： 产品责任单位名称（盖章）： 评价日期： 填表说明1、 表 格 由 申 报 者 填 写 ， 并 加 盖 公 章 。2、 进口产品须填写产品英文名称； 产品类别填写第一类产品或第二类产品。3、 表 格 应 使 用 钢 笔 （ 水 性 笔 ） 填 写 或 电 脑 填 写 打 印 ， 文 字 要 求 简 练 、清 楚 ， 不 得 涂 改 ， 同 一 项 目 的 填 写 应 当 一 致 ， 不 得 前 后 矛 盾 ， 空 白处 以 “无 ”字 填 写 。4、 所 附 资 料 均 应 使 用 A4 规 格 纸 张 打 印 （ 中 文 使 用 宋 体 小
2、四 号 字 体 、英 文 使 用 12 号 Times New Roman 字 体 ） 。5、 所 附 资 料 的 复 印 件 应 由 原 件 复 印 ， 复 印 件 应 当 清 晰 并 与 原 件 完 全 一致 。6、 资 料 根 据 目 录 顺 序 装 订 成 册 ， 并 逐 页 加 盖 产 品 责 任 单 位 公 章 或 盖 骑缝 章 。7、 表 格 及 所 附 资 料 一 式 两 份 （ 审 批 程 序 完 成 后 ， 一 份 留 省 卫 生 监 督 所备 案 、 一 份 返 还 申 报 单 位 留 存 ） 。8、 该 页 与 首 页 正 反 面 打 印 。一 、 基本情况产品责任单位
3、名称 产品责任单位地址法定代表人/责任人 电话 邮编实际生产单位名称 实际生产单位地址实际生产企业卫生许可证号法定代表人 /责任人进口产品报关单号该产品属于哪类产品 第一类（ ） 第二类（ ）该产品名称是否符合健康相关产品命名规定和消毒产品标签说明书管理规范的要求是（ ）否 ( ）标签（铭牌） 、说明书是否符合消毒产品标签说明书管理规范 及相关标准、规范的要求。是（ ）否 ( ）检验项目是否齐全 是（ ）否 ( ）检验结果是否符合要求 是（ ）否 ( ）产品企业标准（质量标准）是否符合要求 是（ ）否 ( ）该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应 是（ ）否 ( ）产品配方是否添加了禁止使
4、用的原材料 是（ ）否 ( ）产品配方是否与实际生产产品配方一致 是（ ）否 ( ）消毒器械结构图是否与产品实际结构一致 是（ ）否 ( ）所用原材料是否合格 是（ ）否 ( ）原材料所用量是否符合相关法定要求 是（ ）否 ( ）评价结论：消毒产品是否符合相关法规、规范、标准等法定要求。 是（ ）否 ( ）承诺：本单位对消毒产品的卫生安全评价结论负责，保证所提供标签（铭牌）、说明书、检验报告（含结论）、企业标准或质量标准、产品配方、工艺流程图、消毒器械元器件、结构图真实、有效，与所生产销售的产品相符，并承担相应的法律责任。安全评价报告所需资料： （请在 内打） 消 毒 产 品 卫 生 安 全
5、评 价 报 告 登 记 表 ； 产 品 配 方 ； 生 产 工 艺 流 程 ; 消 毒 器 械 元 器 件 、 结 构 图 ； 消 毒 产 品 检 验 报 告 （ 含 结 论 ） ； 消 毒 产 品 生 产 企 业 标 准 或 质 量 标 准 ； 国 产 产 品 生 产 企 业 卫 生 许 可 证 ； 责 任 单 位 工 商 营 业 执 照 ； 委 托 加 工 的 产 品 需 提 供 委 托 加 工 合 同 ； 进 口 产 品 生 产 国 （ 地 区 ） 允 许 生 产 销 售 的 证 明 文 件 及 报 关 单 ； 标 签 （ 铭 牌 ） 、 说 明 书 ； 其 他 相 关 材 料 。注 ：
6、1. 所 有 复 印 件 均 需 加 盖 产 品 责 任 单 位 公 章 。2. 按 上 述 安 全 评 价 报 告 所 需 资 料 顺 序 排 列 上 报 资 料 。消毒产品卫生安全评价报告审核意见表产品名称：产品责任单位名称：实际生产企业名称：备案类别： 首次备案 变更 延续受理意见 :经办人： 科室负责人： 年 月 日 年 月 日省级卫生监督机构负责人： 省级卫生监督机构单位公章年 月 日消毒产品卫生安全评价报告备案登记表接收编号： 接收日期：中文产品名称英文剂型/ 型号 产品类别中文名称英文名称地址 生产国（地区）生产企业联系电话 联系人名称 地址联系电话 联系人在华责任单位传真 邮
7、编保证书本 报 告 中 内 容 和 所 附 资 料 均 真 实 、 合 法 、 有 效 ， 复 印 件 和 原 件 一 致 ， 与 生 产 销 售产 品 相 符 。 如 有 不 实 之 处 ， 我 单 位 愿 负 相 应 法 律 责 任 ， 并 承 担 由此造成的一切后果。 产品责任单位（签章） 法定代表人（签字）年 月 日申请人： 申请日期：消毒产品卫生安全评价报告备案变更登记表接收编号： 接收日期：中文 产品名称英文剂型/型号 产品类别原备案号产品责任单位实际生产企业联系人 联系电话（手机）变更项目：变更前 变更后变更原因：保证书本 报 告 中 内 容 和 所 附 资 料 均 真 实 、
8、合 法 、 有 效 ， 复 印 件 和 原 件 一 致 ， 与 生 产 销售 产 品 相 符 。 如 有 不 实 之 处 ， 我 单 位 愿 负 相 应 法 律 责 任 ， 并 承 担 由此造成的一切后果。 产品责任单位（签章） 法定代表人（签字）年 月 日消毒产品卫生安全评价报告备案延续登记表接收编号： 接收日期：中文产品名称英文剂型/型号 产品类别原备案号中文名称英文名称地址 生产国（地区）生产企业联系电话 联系人名称 地址联系电话 联系人在华责任单位传真 邮 编保证书本 报 告 中 内 容 和 所 附 资 料 均 真 实 、 合 法 、 有 效 ， 复 印 件 和 原 件 一 致 ， 与 生 产 销 售产 品 相 符 。 如 有 不 实 之 处 ， 我 单 位 愿 负 相 应 法 律 责 任 ， 并 承 担 由此造成的一切后果。 产品责任单位（签章） 法定代表人（签字）年 月 日
