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护理文件书写规范平潭综合实验区医院护理部副主任 庄良琴 护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等。基本要求 1 1、书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2 2、使用中文、通用的外文缩写及医学术语。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。3 3、内容要简明、扼要，重点突出，表述准确，避免主观臆断，文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确。书写过程中出现错字，用原色笔在错别字上划双横线，需修改内容在双横线上方书写，不得任意涂改、或用刀刮、剪帖等方法抹去原来的字迹。基本要求 4 4、护理文件应当按照规定的内容进行书写，尽量避免重复，并由相应的护理人员签名。5 5、实习生或试用期护理人员书写的护理病历，须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，并用红墨水以分子形式签名，注明日期。基本要求 6 6、上级护理人员在审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录时，用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方，并在下级护士签名处用红墨水笔以分子的形式签
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