医保智能审核系统.doc

1、一、医保智能审核系统1、系统功能模块序号 项目及技术要求1. 医保智能审核1.1 医保规则（系统内部分规则）1.1.1 自入院开始只有检查无治疗连续天数1.1.2 在院期间与其他住院记录在院期间日期重叠1.1.3 限儿童使用药品1.1.4 限性别使用药品1.1.5 药品限制特性项目1.1.6 药品限病种使用1.1.7 项目加收1.1.8 诊疗时间不合理1.1.9 临床联合用药禁忌1.1.10 药品使用种类过多1.1.11 诊疗使用超出病种范围1.1.12 统筹支持比例过高1.1.13 病种限药品使用(范围指定)1.1.14 药品限新生儿支付管理1.1.15 药品限中医医师支付管理1.1.16

2、药品限医院级别支付管理1.1.17 住院物理治疗项目疗程限制1.1.18 限儿童使用项目1.1.19 限性别使用项目1.1.20 临床用药儿童禁忌1.1.21 同一人月结算次数1.1.22 医嘱和费用明细数量不对照1.1.23 限工伤1.1.24 限生育1.1.25 限急救药品1.1.26 限项目合理时间范围1.1.27 单病种费用超标1.1.28 大额单病种费用超标1.1.29 限离休1.1.30 限住院1.1.31 限制出院带药1.1.32审核库规则大于等于 120 条以上，系统可以根据院方需求自定义添加，定制，匹配日照现有两套运行系统并现场演示规则库。1.2 事前审核1.2.1事前审核监

3、控系统的主要功能是在医生通过 HIS 系统为患者开具处方或开立医嘱时，对处方（医嘱）中超临床规则和超医保规则的处方进行实时分析并给予警示，一旦出现超临床规则、超医保 规则的药品或项目异常，系统将实时发出警示，减少或避免处方中的不合理用药行为、处方中的违规诊疗行为，这种通过实时提醒从源头把关的形式也大大提高了医院医保部门对医保处方的审核工作效率。1.3 事中审核1.3.1医院医保科通过部署事中审核分析系统，可将医院一段时间、某医生、某科室或全院的处方（医嘱）数据进行智能审核分析，并通过分析结果，为医院医保科或医院管理者提供综合的多维度的医保处方分析报告，从而更好的促进医生对医保药品和收费项目的合

4、理合规使用，使得医院开具诊疗单和药方单满足合理、合法、合规，达到医保中心对合理诊疗的监管要求。1.4 事后追溯统计系统1.4.1根据事前，事中审核处理结果进行统计、 查询。全息多维度查询信息。为医院管理追责、主管部门决策提供有效数据支持。如：本月内一科限工伤用药违规 300 例，限儿童用药违规 200 例。本月内一科张医生限儿童用药违规 3 例。违规病人详细信息，违规具体药物，违规金额，与医保科交流过程及处理结果等信息。1.5 审核规则维护1.5.1用户可对监控规则、监控规则集（封装相同监控目的若干同类规则）进行增加、修改、删除，可以定 义或调整监控规则的规则类 型、数据映射、算法、参数、启动

5、条件（执行时间）、重要程度、优先级、 阈值等。1.5.2监控分析指标是指由用户定义的，可辅助用户进行医疗服务监控的一系列统计分析指标，一般情况下无法直接设定阈值进行违规判断。例如：医疗服务机构次均普通门诊费用、同比或环比增长率、同等级医疗服务机构中的排名等，系统无法依据统计指标判定医疗服务机构是否存在疑点，但是用户有可能通过指标的异常变化分析出可能存在疑点的对象，因此系统提供监控分析指标作为监控规则的补充。1.5.3实现门诊特病方案维护，对医院日照医保报销中的所有特病适用的药品和项目进行维护，在 HIS 中进行特病报销审核时，提示医生违规处方并现场演示。1.6 规则引擎管理1.6.1医疗服务监

6、控系统由具有规则引擎能力的执行环境负责执行已定制的医疗服务监控规则库，规则引擎由系统后台自动运行，基本不存在前台页面。规则引擎执行监控规则后，对所有违反监控规则（超过规则阈值）的对象及其医疗服务记录生成监控疑点记录。规则引擎执行监控分析规则时，只产生相应指标的统计数据，系统不进行阈值判断，也不生成疑点记录。 规则引擎执行规则时，还会跟踪执行过程， 记录执行顺序、 执行步骤、执行过程以及错误记录等日志信息。规则跟踪是规则引擎运行管理中唯一前台可见的业务模块，用于查看日志信息，可以 发现规则执行中的错误并继续执行该规则。2. 智能控费2.1 五部委颁布控费意见21 条量化指标统计2.1.1 根据费

7、用控制目标阈值统计医疗费用增长同比环比指标,2.1.2 门诊病人次均医药费用，监测比较2.1.3 住院病人人均医药费用，监测比较2.1.4 门诊病人次均医药费用增幅，分析是否逐步降低2.1.5 住院病人人均医药费用增幅，分析是否逐步降低2.1.6 参保患者个人支出比例,分析是否逐步降低2.1.7 医保目录外费用比例，监测比较2.1.8 城市三级医院普通门诊就诊人次占比2.1.9 住院的人次人头比2.1.10 手术类型构成比2.1.11 门诊收入占医疗收入的比重2.1.12 住院收入占医疗收入的比重2.1.13 10 种典型单病种例均费用2.1.14 药占比（不含中药饮片）2.1.15 检查和化

8、验收入占医疗收入比重2.1.16 卫生材料收入占医疗收入比重2.1.17 挂号、诊察、床位、治疗、手 术和护理收入总和占医疗收入比重2.1.18 百元医疗收入消耗的卫生材料费用2.1.19 平均住院日2.1.20 管理费用率2.1.21 资产负债率2.2 医保定额统计分析2.2.1主要对已出院医保病人从基本信息、医保结算信息及医保管理信息三大方面统计分析，分析出医保病人月度、季度、半年、年度费用情况，采用分科管理方法，分析医保定额、制定科室定 额，让医院管理人 员及时掌握医院、科室、医生、病人的费用情况及医保金额超标情况，为医院管理者提供一个良好的分析平台。2.2.2门诊医保根据不同的医保人员

9、类别及待遇类型进行分析，监控到科室、医生及病人的医生的医保人数、医保人次、参保人发生的总费用、参保人自费费用、乙类个人先自付费用、参保人起付 标准费用+共付段（个人支付+统筹记账金额）费用，人均定额费用及医保超定额比例等。合理掌握科室、医生下医保病人的情况。1) 普通 门诊病人分析2) 门诊 慢性病分析3)门诊 特定项目分析 2.2.3医院根据每个科室历年来发生的费用制定每个科室的定额，根据科室、医生来分析出每个月、季度、年的医保费用、平均定 额 数、超定额比例、住院天数等。对超定额科室、医生进行监控，详细分析超 标人均费用占比大的费别情况。协助医院管理者调整医保政策。1)普通住院医保分析2)

10、单病种医保分析2.2.4根据职工生育保险医疗服务定额结算标准来对医院生育保险人员进行分析。1) 门诊 生育保险分析2)住院生育保险分析2.2.5公费医疗改革实施后，相关人员也将纳入到社保卡发放范畴，和基本医保参保人员一样持卡就医、实时结算。 对公费医疗病人从病人类型、科室、年龄、时间、 费别等不同的角度进行多维分析。1) 门诊 公费医疗分析2) 住院公 费医疗分析3)公费 医疗材料占比分析4)公费 医疗费别分析3. 系统技术参数3.1 数据技术要求3.1.1 数据升级：供应商应提供定期的规则库升级，系统更新服务。3.2 软件技术的要求3.2.1系统模块化设计，客户可以根据自身需求自定义功能模块

11、，采用 B/S 系统架构并现场演示。3.2.2统计分析报表需采用 ECharts 等 Web 前端流行图表展示技术进行展示并现场演示。3.2.1界面设计简单直观，可使医院关于医保的管理，决策数据来源一目了然。数据模块根据医院实际情况个性化定制。让真个人机交互界面主次分明。系统针对医院大数据分类分批进行违规审核，紧贴最新医保审查规则，立足细节让违规现象无处遁形。3.2.2与医院其它系统的集成：“系统” 应提供可集成到医院其它系 统的标准接口，能在 Win 2000 / Win XP / Win 7 / Win 8 中文操作系统平台上运行。接口应成熟、稳定，集成方便。3.2.3系统可以配置相关的参

12、数，达到可以针对某一类问题或某一个问题在不同科室、不同级别、甚至个别医生给予警示。3.2.4医保智能审核控费系统应满足与医院 HIS 系统用药相关信息进行实时对接，接口应满足对事前干预数据、事后分析 统计数据的获取， 实现事前事中和事后的全过程管理。注：1、以上技术参数要求中带“”的技术参数为关键技术参数，各投标人在不得出现技术参数负偏离， 对这些关键技术参数的任何负偏离将导致废标。2、HIS 接口套件（1）事前实时审查的 HIS 嵌入接口系统要通过 DLL 形式嵌入到 门诊医生站和住院医生站，以做到超医保 规则处方的实时调用、分析和审查 。（2）事中和事后的医保费用审核采用和 HIS 及电子

13、病 历以 Web service 接口和视图接口实现。为保证所采购的系统不对医院原有的 HIS 和电子病历产生影响，特要求以web service 和视图形式的接口来 实现数据的采集、交互、数据挖掘和清洗功能。3、其他要求1、接口要求本项目中涉及与医院信息系统及东软医保系统等对接的第三方接口所产生的一切费用包含在本项目中，不再额外产生其他费用，甲方不承担任何费用。2、要求和日照市医保处审核规则同步按照规划，本项目系统软件的规则必须和日照市医保处的医疗费用审核同步，三年内如日照市医保更换软件，必须与日照市医保处医疗费用审核无缝链接，涉及程序及接口更改甲方不承担任何费用，并对以后的审核模式和管理思

14、路提出合理的解决方案及建议。二、配套设备运行服务器一台参数如下货物名称 主要参数服务器 配置 1 个英特尔至强处理器 E5-2609v4 (8 核 1.7GHz,20MB 共享三级缓存) 可支持最大 2 个处理器; 标配两个 Smart Socket 智能CPU 托架; 配置 2*16GB DDR4-2400 智能内存, 最大支持 24 个DDR4 内存插槽; 标配 1 个智能 SAS 阵列控制器, 2G FBWC 缓存, 支持 RAID 0/1/5/6; 主板集成远程管理芯片(标配含独立管理端口); 3 个 PCIe 插槽; 标配 8 个 SAS 2.5 英寸小尺寸(Smart Drive)硬盘槽位(标 配 8 个可用, 可选升级至 16 或 24 个 SFF 硬盘槽位);配置3*300GB 12G SAS 10K 2.5 英寸硬盘 标配 4 端口千兆网络适配器; 配置 2 个 500W 通用插槽 热插拔高效铂金电源(94%转化率); 标配便捷滑动安装导轨; 2U 高度