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护理文书书写规范及要求主主讲人：人：赵丽彬彬1相关背景相关背景n护理病历n医疗事故处理条例n书写n规范n客观n复印n法律n侵权责任法 充分体现了患者、家属享有知情权，但同时医护人员的压力也上升了，其中的护理记录可以随时复印，如何应对，使病历书写适应当前形势的需要，为解决医疗纠纷举证等，正成为医疗机构面临的课题。2护理病历存在的共性问题：体温单缺项，有提前描绘体温单的现象评估单不客观，未体现真实性护理记录语言啰嗦，未体现患者病情动态变化及专科性具体护理措施及效果评价未体现准确性、记录不及时医嘱单签字不规范3护理病历的意义记录患者病情的动态变化和护理的连续性（动态变化过程）；明了清晰，提示观察及工作重点，护士易于掌握；客观资料，作为法律的证明文件；反应了护理质量，便于护理质量检查与评估，更好地体现了以病人为中心的整体护理服务；重点突出且有条理性，锻炼了护士的语言表达能力和书写水平；为护理人员总结经验，撰写论文，科研设计提供了材料。护理记录具有举证责任：护理记录具有举证责任：（指对自己主张的事实提供证据）举证内容：举证内容：1、医疗机构及其医务人员2、当事者的行为有无违法3、是否有过失：指主
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