临汾长期护理保险管理办法试行.DOC

1、 临汾市长期护理保险管理办法（试行） 第一章 总 则 第一条 为了积极应对老龄化及人口寿命的增长，发展“医养康护”与“临终关怀”相结合的新型服务模式，建立以社会化服务为主的失能人员 长期护理 保险制度，我市试行长期护理保险制度，制定本办法。 第二条 参加我市基本医疗保险的参保人，分步纳入长期护理保险（以下称护理保险）覆盖范围。第一步将参加城镇职工基本医疗保险人员、农村建档立卡贫困人员纳入长期护理保险覆盖范围，积累工作经验，逐步全面推行。正常享受基本医疗保险待遇，经评估鉴定符合条件的参保人，自核准 之日起享受护理保险待遇。 第三条 护理保险建立初期，保险基金按照我市上年度城镇居民人均可支配收入的

2、 2 左右确定，筹资标准暂定为每人每年 50 元，其中个人缴纳 20元，医保统筹基金筹集每人 30 元。 护理保险筹资机制和标准参照城 镇 居民人均可支配收入增长情况和基金收支情况适时调整。 护理保险基金按年度筹集，参加护理保险的人员按年度一次性缴纳。 医保统筹基金筹集部分，每年年初按照职工医保和城乡居民医保的人数从职工医保统筹基金和城乡居民医保统筹基金筹集。 个人缴纳部分，由医疗保险经办机构分别从职工医疗保险个人账户和城 乡居民个人缴费部分中统一划转，其中农村建档立卡贫困人员的个人缴纳部分，由各县（市、区）财政部门从县级财政专项扶贫资金中拨付。 护理保险与本市经济社会发展水平和各方承受能力相

3、适应，坚持整体设计，分步实施，逐步完善；基金实行单独管理，与基本医疗保险基金分开核算收入、支出和结余。 第四条 长期护理保险基金当年出现超支情况的，利用长期护理保险基金历年结余基金支付；历年结余基金不足以弥补超支费用的，由市人力资源和社会保障局报请市政府，确定解决办法。 第五条 市人力资源和社会保障行政部门负责长期护理保险的行政管理、 监督工作。 医疗保险经办机构按照统一政策、分级经办的原则，监督执行本辖区内护理保险业务经办工作，可委托商业保险公司承办。 第二章护理服务的形式和内容 第六条 长期护理保险包括疾病治疗、生活照护和临终关怀。 第七条 根据参保人护理需求，分别确定不同的形式： （一）

4、医疗专业护理，是指二级及以上住院 协议 医疗机构增加设立的医疗专护病房，为参保人提供 24 小时连续医疗护理服务。 （二）养老机构护理，是指具有护理资质的养老机构、医养结合机构为参保人提供 24 小时连续医疗护理服务。 （三）居家护理，是指护理服 务机构派医护人员到参保人家中提供医疗护理服务。 （四）社区巡护，是指护理服务机构派医护人员到参保人家中提供巡诊服务。 符合条件的参保人可以按照规定申请办理上述一种护理服务形式。 各种护理服务形式的具体办理条件、流程等，由人力资源和社会保障部门另行制定。 第八条 协议 护理服务机构根据参保人病情及实际需求，实施以病人为中心的医疗护理，制定护理计划，提供

5、必要的、适宜适度的医疗护理服务。医疗护理增加服务内容包括以下项目： （一）定期巡诊、观察病情、监测血压血糖，根据医嘱 执行口服、注射及其它给药途径。 （二）根据护 理等级进行基础护理、专科护理、特殊护理，严格规范消毒隔离措施； （三）处理和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道，指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗，以及实施口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴等一般专项护理。 （四）采集并送检检验标本； （五）指导吸氧机和呼吸机的使用； （六）对病情发生重大变化的病人及时处理，必要时协助转诊； （七）在护理评估基础上，进行适当的社区康复治疗； （八）对终末期病人进行临终关怀，通

6、过照护和对症处理，减轻病痛，维护生命尊严。 第九条 参保人因年老、疾病、伤 残等导致人身某些功能基本或完全丧失，生活自理能力重度依赖，经医保经办机构认定符合享受生活照护标准的，在下列 协议 护理服务机构享受照护服务，发生的符合规定的床位费、护理服务费、护理设备使用费、护理耗材等费用纳入护理保险支付范围，由护理保险基金按标准支付： 1、参保人员在 协议 护理服务机构中养老服务机构照护床位接受护理服务的。 2、参保人接受 协议 护理服务机构提供的上门护理服务的。 3、参保人员符合以下情形之一，入住 协议 护理服务机构照护床位接受护理服务的： （ 1）因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造

7、瘘管、 深静脉置换管等各种管道的； （ 2）需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的； （ 3）因各种原因导致昏迷，短期住院治疗不能好转的； （ 4）患各种严重不可逆转疾病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活不能自理，需要长期支持治疗的。 （ 5）恶性肿瘤等终末期病人的临终关怀护理； 具体 服务内容包括但不限于清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、病情观察、心理安慰、康复照护及清洁消毒等项目。 经鉴定符合护理保险支付待遇的参保人员在家定期接受 协议 护理服务机构提供上门服务同等享受以上支付待遇，鉴定费由长期护理保险 基金支付，暂定 300 元 /人。 根据鉴定专家对参保人员失能情

8、况确定的照护周期，医保经办机构和 协议 护理服务机构可对享受照护待遇参保人的病情和自理情况进行定期复审，对不具备失能照护条件的停止护理保险待遇支付。 第三章 支付范围与待遇标准 第十条 护理保险执行社会医疗保险相关规定。参保人享受护理保险待遇期间发生的符合规定的日常照料和医疗护理费用由护理保险基金支付。 第十一条 协议 护理服务机构为参保人提供基本医疗护理服务，原则上要求优先使用基本药物。 第十二条 护理保险待遇不设起付线，实行“定额包干、超支 不补”的结算管理办法。根据护理服务形式、护理服务机构医疗资质与服务能力，分别确定包干标准。对医疗专护、养老医疗护理、居家医疗护理费用实行床日包干管理，

9、对社区巡护费用实行年包干管理。包干额度按下列标准执行：参保人在 协议 医疗机构接受医疗专护支付标准暂定为 80 元 /天；在医养结合医疗机构接受医疗护理支付标准暂定为 40元 /天，居家护理支付标准暂定为 30元 /天； 社区巡护参保人 1600 元 /年。 根据护理保险运行情况，市人力资源社会保障部门会同有关部门对待遇标准、结算标准适时进行调整。 参保人享受护理保险待遇期间，不得同 时享受应由基本医疗保险、工伤保险、生育保险等社会保险基金支付的相关医疗待遇。 第十三条 医疗护理费应由第三人支付的，不得纳入护理保险支付。 第四章 护理服务机构与人员管理 第十四条 协议 护理机构的准入和退出 （

10、一） 协议护理机构的准入 市人力资源社会保障行政部门负责制定护理服务机构准入 标准。各县、市（区）医保经办机构根据统一规划、合理布局、总量控制、鼓励竞争的原则，通过综合考评择优确定 协议 护理服务机构。 符合条件的专业护理服务机构、社区 协议 医疗机构和二级以上住院 协议 医疗机构，根据自愿原则，向医疗保险经办机构提出承担护 理保险相关业务的申请。其中，由二级以上住院 协议 医疗机构承担医院专护，由社区 协议 医疗机构承担社区巡护业务。各县、市（区）医疗保险经办审核确认后，与符合条件的护理服务机构签订长期护理保险服务协议，准予开展护理保险相关业务。 协议 护理机构与医保经办机构签订服务协议，并

11、按照协议约定护理服务。服务过程中要规范各项服务内容，尤其要尊重参保患者的生命尊严，突出对参保患者的人文关怀，尽可能为参保患者提供适宜、安宁的长期的护理服务。 （二） 协议 护理机构的退出 协议 护理机构违反服务协议有关规定的，或者已不具备准入标准的，应受到 行政、经济等处罚，情节严重的取消 协议 资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 （三） 护理服务机构准入 、退出 条件、办理流程、管理要求等由市人力资源社会保障部门另行制定。 第十五条 全市医疗专护、护理院医疗护理床位数实行总量控制，原则上不得超过同期医疗专护、护理院医疗护理、居家医疗护理、社区巡护在床人员总数的 10%。 市医疗保险经办机构

12、根据老龄化发展、失能人员数量、区域分布情况和医疗型床位使用情况，适时调整全市医疗专护、护理院医疗护理床位总量。 第十六条 建立护理服务机构执行医师、执业护士、康复治疗师（士）、养 老护理员备案管理制度，实行持证上岗，保证医疗护理服务质量。 加强护理人才队伍建设。依托具备资质的培训机构，建立专业护理服务培训机构，培养高水平护理工作团队，稳定护理人员队伍，推进护理保险事业发展。 第五章 护理保险管理和考核 第十七条 医疗保险经办机构负责护理保险的经办管理。建立护理服务机构监督考核机制，加强诚信建设，实行动态管理，做到能进能出。 第十八条 护理服务机构应加强本机构护理保险业务管理，配合医保经办机构全

13、面建立网络管理机制，利用移动网络和智能终端等技术手段，实现对护理保险业务申办、管理、服务及评 价等信息实时上传、实时监控和统计分析。 第十九条 护理服务机构应根据参保人病情合理提供医疗护理，不得将费用包干标准分解到参保人个人，或限制其合理医疗护理需求。 第二十条 护理服务机构应按照国家和省市有关规定，规范财务管理工作。 第六章 附 则 第二十一条 本办法所称护理服务机构，是指与医疗保险经办机构签订长期护理保险服务协议，为失能参保人提供医疗护理服务的二级及以上住院 协议 医疗机构、专业护理服务机构和社区 协议 医疗机构。 第二十二条 各医疗保险经办机构负责本辖区护理保险制度的管理和落实。 第 二十三条 本办法由临汾市人力资源和社会保障局负责解释。 第二十四条 本办法自 2017 年 10 月 1 日起执行。