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2015 年度社会保险缴费基数稽核核定表单位名称 单位编码单位地址 联系人参保单位信息 联系电话 手机号全部用工人数 缴费职工人数2014年全部用工工资总额2014年缴费职工工资总额2014年全部用工月平均工资2014年缴费职工月平均工资申报 2015年参保职工月缴费基数（合计）申报职工最低月缴费基数申报职工最高月缴费基数不计入职工缴费工资总额及不申报缴费人员情况说明（可附页）：参保单位申报我单位郑重声明：向社保稽核部门提供的工资总账、明细账、工资发放表等社会保险缴费基数稽核核定资料真实有效，如有虚假瞒报，我单位承担由此引发的一切法律责任。（单位盖章）年 月 日单位法定代表人： 科室负责人： 经办人： 核实全部用工人数 核实缴费职工人数核实 2014年全部用工工资总额核实 2014年缴费职工工资总额核定 2014年全部用工月平均工资核定 2014年缴费职工月平均工资核定参保职工 月缴费基数核定职工月平均缴费基数核实职工最低月缴费基数核实职工最高月缴费基数社会保险稽核部门审核 复核人：（签字） 审核人（签字）：2015年 月 日 2015 年 月 日
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