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医疗保障定点医疗机构申请表 申请单位_ 申请时间_ 填 写 说 明一、 该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在正式运营满3个月后向所在辖区医保经办机构提出申请，填写医疗保障定点医疗机构申请表，并提供以下材料：1.*市医疗保障定点医疗机构申请书及评估表;2. 医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证,法定代表人身份证复印件及医疗机构工作人员花名册;3. 与医保政策对应的内部管理制度和财务管理制度,医保专(兼)职管理人员劳动合同;4. 县级以上卫生健康部门确认的医疗机构等级证明(无等级不需提供)、执业医师(包括执业助理医师、乡村医师)注册证明;5. 已开展的医疗服务项目及价格清单、药品及价格清单、经省卫生健康部门批准购置的大型医用设备清单;6. 医疗机构用房产权证明或经房产主
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