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原理1：系统根源 传统安全管理的思维模式是：事故可能是不安全的行为和状态所导致的，找到一个最直接的因素或某种不安全行为、不安全状态，作为事故发生的原因，然后纠正不安全行为的行为或消除这个不安全的状态，没有进一步寻找导致事故发生的根源。事故多中原因理论提出，我们不仅仅要分析导致事故的直接原因即不安全行为和不安全的状态，更重要的是要找出导致事故发生的根本原因（或系统原因）。“系统原因”原理认为，不要将获得的所有信息仅归结为某个单独的直接因素，而是要拓宽我们的视野，考虑导致事故的系统原因。因此，每个事故都会为我们打开了一个改善改善安全管理的窗口，通过它我们可以观察和分析整个管理系统和我们的管理程序。把事故、不安全行为和不安全的状态看作系统不正常、系统缺陷的征兆。以识别不安全行为、状态和事故为起点，研究为什么这个行为和事故会发生，为什么这种状态会存在。应用这个原理，我们将要重新确定事故的调查程序，即针对任何一个事故，不管是重大事故，还是小事故，都尽可能地识别出导致事故发生的根本原因，最终消除管理体系的缺陷，消除和整改系统缺陷是为了从根本上改进管理系统，而不仅为了寻找某个人
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