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康复科病历书写规范万荣县人民医院万荣县人民医院 1/6/2023病历病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急急)诊病诊病历和住院病历。历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。1/6/2023重要性重要性档案:记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况;档案:记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况;管理:便于考核、评价。管理:便于考核、评价。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。1/6/2023规范化病历规范化病历粗化:把康复科作为一个专科进行规范;粗化:把康复科作为一个专科进行规范;细化:根据不同专业组的特点进行规范;细化:根据不同专业组的特点进
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