医院质量管理体系建设我们为什么需要?能给我们带来什么好处?如果不做影响有多大?“有些病人我们无法帮助,但没有病人我们不能伤害。”Arthur Bloomfield,MD 44,000-98,000 死亡人数/年(3.7%错误率,14%死亡率)Lucian Lucian LeapeLeape,MD,MD医疗错误造成的损失约计170亿290亿美元怎样做?减少错误发生的障碍哈佛公众健康学院的医学博士Lucian Leape曾经说过:“医疗行业中影响错误预防的唯一最大障碍就是我们总是一再惩罚那些犯错的人”相信人为错误是可以避免的人为错误被认为是性格的反映医疗错误可以通过消除“有问题的”个人得到避免其它理论Lucian Leape博士 医疗中的错误JAMA 1994:“我们必须停止批评个人,转而关注我们的体制。我们必须看到我们做了什么造成错误的发生,而且让我们在发现这些行为造成进一步伤害之前,我们始终对它们视而不见。”相信所有的错误都是体制的问题忽视个人在执行流程或程序时的作用忽视个人的责任创建质量监控部门质控方案的组织实施1跟踪整改-持续改进23建立质量管理监督机制创建质量监控部门创建质量监控