1、外伤性腹膜后血肿的诊治,天津市第五中心医院普外科李德胜,1.概述,腹膜后血肿见于骨盆骨折、腹腔内脏器、腹膜后间隙的器官、血管外伤出血的并发症，无特异性临床表现，往往被脏器损伤的症状所掩盖而忽视，病情复杂，处理困难，治疗不当有导致死亡的危险。,2.常见损伤原因,交通事故坠落伤压砸伤枪弹伤,3.分型,中央型:血肿位于中部，上达横膈，下至骨盆上缘，侧方至腰肌内缘，其中 A型：合并有大血管损伤，如腹主动脉、下腔静脉、肾动静脉、肠系膜上动脉、骼总动静脉以及门静脉; B型：合并有胰、十二指肠周围血肿,肋腹型:血肿位于腰肌和直肠的侧方， 髂嵴上方和膈肌下方。 早期多出现血尿，尤其是肉眼血尿，此时肾挫伤的诊断
2、多可明确，易考虑到腹膜后血肿的可能，故此类误诊率最低；,盆腔型:血肿局限盆腔内，侧方不超过髂嵴。 盆腔型腹膜后血肿多因骨盆骨折而引起，骨盆出血量较大，骨盆X线检查可辅助诊断。,复合型:血肿广泛，包括上述两种以上,4.常用的辅助检查,腹部X线平片，可见腰大肌影模糊或消失;空腔脏器受压、移位;若十二指肠第三段破裂，于第一腰椎前方可见气体影。CT能清晰显示腹部实质性脏器形态失常及腹膜后结构改变、受压、移位和发现异常软组织影，是一非常有价值的诊断方法。选择性动脉造影，不仅可明确出血部位，并可用于治疗。,5.以下情况需手术处理,以腹部钝性伤后有明显的失血性休克或腹膜炎体征;证实有腹腔内脏器损伤或血管损伤
3、;骨盆骨折大出血或开放性骨盆骨折疑有大血管损伤者;穿透伤所致的腹膜后血肿;非手术治疗后患者血压,脉搏及一般情况仍未好转，或者一度好转，但又迅速恶化者。,6.以下情况可先采用非手术治疗,经输液输血后病情稳定且逐步好转者;单纯骨盆骨折合并腹膜后血肿而无其他合并伤，出血速度慢，部位不确定时；经静脉肾排泄性造影、超声检查或CT检查证实仅为肾挫伤者;腹穿仅抽出少许淡血性液体，无血流动力学改变且排除了腹内脏器损伤者。,腹膜后血肿患者因血肿压迫刺激腹腔神经丛，腹痛是最常见的症状，部分病人可有腹胀和腰背痛；查体一般均有腹部压痛，血肿巨大或有血液渗入腹腔者可出现腹部腹膜刺激征。诊断的首要任务是要和腹盆腔脏器伤相
4、鉴别。腹部症状较腹腔脏器伤者出现较晚且较轻。有以“肠梗阻”而误行剖腹探查报道。,7.术中是否切开后腹膜探查,中央区的腹膜后间隙有胰、十二指肠、腹主动脉、下腔静脉及其分支等。腹部受伤后发生腹膜后血肿是这些脏器或血管破损的标志，发生率45%90%。所以，中央区腹膜后血肿应积极探查。,最常见的损伤是十二指肠和胰腺。应作Kocher切口探查胰头和十二指肠降部，切开Trietzs韧带探查十二指肠横部和升部，切开胃结肠韧带探查胰体尾部。,肾区腹膜后血肿多为肾脏损伤引起，伴血尿。出血多可自行停止，肾脏亦可恢复正常。此类腹膜后血肿多属稳定型，范围不大，张力小，无搏动或震颤，不需切开探查。反之，若呈扩展型，范围
5、大，张力大，应及时切开探查并作相应处理。,结肠旁血肿，应切开探查，防止腹膜后结肠损伤，有术中漏诊，致术后中毒性休克死亡报道。,骨盆区腹膜后血肿由骨盆骨折及盆壁静脉丛、盆腔小血管出血形成，在腹膜后产生填塞和压迫而出血多可以自行停止。这种多源性出血若切开探查，有引起无法控制出血的危险。可行双侧髂内动脉结扎或栓塞。该区一般不需切开探查。 但若发现下列情况之一，应及时进行探查:股动脉搏动消失有脏器损伤血肿与会阴部创口相通或已破入腹腔血肿为扩展型或有搏动。,穿透伤多伴有脏器，血管损伤，其腹膜后血肿应切开探查。根据动脉破损情况分别作缝合、补片或血管移植等。下腔静脉破损伴腹膜后血肿，由于静脉压低及血凝块填塞，部分病人手术时已不再出血，可不作探查。若仍有活动性出血，应阻断腔静脉或用沙丁钳纵向钳夹腔静脉进行修补。肾血管以下的腔静脉破损严重无法修补者，可行结扎。,
