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医师取消多机构备案申请表.DOC

医师取消多机构备案申请表姓 名 性别 身份证号号取消备案原因 执业证书编机构名称 机构登记号机构地址主要执业机构情况邮政编码 单位电话机构名称 机构登记号机构地址邮政编码 单位电话拟取消备案机构情况有效期开始时间 有效期结束时间拟取消备案机构意见(机构申请时填写)意 见: 负责人: 公章 年 月 日医师本人意见(医师本人申请时填写)意 见:医师联系电话: 医师签字: 年 月 日办理情况承办人: 年 月 日需提交的材料清单:1.医师取消多机构备案申请表2 份;2.医疗机构提出申请的,提供医疗机构执业许可证正本复印件 1 份;医师个人提出申请的,提供身份、医师资格证、医师执业证原件及复印件 1 份。

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