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邢台医学高等专科学校第二附属医院临床试验机构医疗器械临床试验立项申请表受理号（机构填写）： 递交日期： 年 月 日项目名称注册分类 规格型号CFDA 批件号（如需要） 批准时间试验设计 对照 非对照 随机 非随机双盲 单盲 非盲 其他：试验器械/试剂 试验药生产企业对照器械/试剂 对照药生产企业临床适应症是否多中心 组长单位协调研究者 联系电话总样本量 本中心承担病例数申办方申办方联系人 联系电话CROCRA 联系电话承担专业/科室 主要研究者 联系电话科室目前在研项目数研究团队 附 后科室主要研究者意见签名：年 月 日中心办主任意见签名：年 月 日机构副主任意见签名：年 月 日机构主任意见签名：年 月 日邢台医学高等专科学校第二附属医院临床试验机构注：本文书一式二份，机构办公室与申请人各一份，申请人据此作为受理回执。附件：医疗器械临床试验研究团队成员表项目名称：研究成员及分工姓 名 研究分工 科 室 职 称 是否参加过 GCP培训 签 名主要研究者签字确认：备注：（本表格一式两份）1、人员组成必须有：（1）临床医师；（2）病区护士；（3）研究护士；（4）器械管理人员；(5)药代研究人员（如必要） ；(6)相关科室人员（如必要）2、研究团队成员必须经 GCP 培训并获取证书3、临床医务人员必须为本院在职在岗人员
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