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生产经营单位的生产经营单位的事故预防及管理事故预防及管理神农架林区行政学校1案例1：擅自更改作业方案，门机倾覆多人伤亡 第一部分第一部分 案例分析案例分析事故概况2005年8月1日早晨，某水电站组织20余人对扭曲变形和散股的起重机变幅钢丝绳进行更换。更换过程中发现变幅钢丝绳仅有400m，而实际需要480m，为达到更换目的，临时改变更换方法，将起重臂竖起，以缩短变幅钢丝绳安装长度。将原平放于地面的起重臂升起并左转90停靠在2号坝顶边缘上，再将原已穿好的8道钢丝绳拆除，重新穿绕。变幅钢丝绳回撤到最后1道时，钢丝绳发生跳槽，被起重臂顶端滑轮卡住。当操作人员爬到起重臂上查看时，钢丝绳突然向后滑动，门座式起重机后仰失去平衡，致使门座式起重机整体倾覆。事故造成在门机上作业的10名作业人员当场死亡，1名在送医途中死亡，3名在抢救中死亡，4名受伤，直接经济损失290万元。案例1：擅自更改作业方案，门机倾覆多人伤亡案例1：擅自更改作业方案，门机倾覆多人伤亡案例1：擅自更改作业方案，门机倾覆多人伤亡主要事故原因1.在维修更换起重臂变幅钢丝绳的过程中，擅自更改作业方法，盲目采用未经论证且未采取有效保护措施的
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