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护护 理理 文文 书书 书写规范书写规范 王进菊王进菊 1.近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。医疗医疗事故事故处理条例处理条例10明确了护理记录为客观明确了护理记录为客观资料，资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在。在医医疗纠纷疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。的法律责任。现状2.要求归入病历的护理文书n体温单体温单n医嘱单医嘱单n护理评估单、护理评估单、n患者入院告知书患者入院告知书n健康宣教单健康宣教单n护理记录单护理记录单n手术护理记录单、手术病人交接记录单手术护理记录单、手术病人交接记录单n风险评估单风险评估单n产程观察记录单、产程图、新生
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