1、延缴职工社会医疗保险申请表缴费人名称 钱五 统一社会信用代码/纳税人识别号 4401XXXXXXXXXXX 单位社保号 HXXXXXXXX办理类别： 退休人员 农转居人员 社会申办退休人员 4050 失业再就业人员 退休人员单位内延缴 国营农林场人员 办费联系人 钱五 联系方式（手机号码） 13XXXXXXXXX姓名 个人社保号 身份证号 性别 出生日期 退休时间 首次参加 医保时间 是否选择参加职工补充医疗保险 企业计发 补偿月数钱五 XXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX 男/女 19XX 年 XX 月20XX 年 XX月20XX 年 XX月是/否 XX（据实填写）下列为税
2、务机关填写政府资助个人社保号 资助比例 政府资助所属区 所属期起 所属期止 企业计发补 偿月数 职工社会医疗保险(元) 职工重大疾病补助金(元) 合计(元)申请人声明：本表所填内容正确无误，所提交的证件、资料及复印件真实有效，如有虚假愿承担法律责任。 申请人签名： 钱五 20XX 年 XX 月 XX 日 说明：1.缴纳方式：按月缴纳。2.医保缴费月数包括：在单位参保时的医保缴费月数；以灵活就业人员身份参保时的医保缴费月数；领取失业待遇间参加基本医疗保险、职工社会医疗保险的医保缴费月数；离开单位时按 11 号令计缴过渡金的月数；已按月缴纳的过渡金月数。3.4050 失业再就业人员是指女性 40 岁以后或男性 50 岁以后曾经失业过的人员，若是请如实填写“企业计发补偿月数”，若否则不用填写“企业计发补偿月数”栏。4.企业计发补偿月数是指：用人单位与离法定退休年龄尚有 10 年的职工解除或者终止劳动关系时，其职工达到以上年龄到解除或终止劳动关系期间应缴未缴交基本医疗保险的年限；5.资助比例包括：政府全额资助、政府半额资助、个人全额缴费。6.本表一式一份，税务机关留存。GZFJ007 延缴职工社会医疗保险申请表
