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病历书写规范病历的概念1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和。2、门（急）诊病历和住院病历。病历的基本要求1、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。（整份病历应尽量保持同一颜色，需复写、修改的除外）上级医生阅改和过敏药物提示需用红笔。2、病历书写应当使用中文和医学术语，书写中所用简化字要以中华人民共和国语言文工作委员会1986年10月10日发布的简化字总表为准。3、各项记录必须有完整日期，统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，如2002.8.18，必要时注明时刻。4、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，重点突出，术语确切，逻辑性强，标点正确。5、病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏，无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。6、病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签全名。7、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。8、各种症状和体征要用医学术语记录。疾病诊断及手术名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10
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