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用药错误案例分析之用药错误案例分析之RCARCA根本原因分析法根本原因分析法刘巧巧刘巧巧What！发生了什么？第一阶段界定问题护士长：马一一主管护师：汪燕燕骨干护师：王丽、赵梅梅、李深、刘嘛第一阶段界定问题啊！？啊！？出了这么大出了这么大的事的事1、事件类别：用药错误2、时间：2017年4月3、报告科室：消化内科4、发生地点：消化内科病房5、事件描述：错将30床氯诺昔康肌注在32床患者上；第一阶段界定问题v2017.4.25日早6:30左右，当事人抽取氯诺昔康8mg，放入治疗盘内，直接到30床病房里，给同一病房的32床肌内注射上了。返回治疗室二分钟后，30床前来询问何时打止疼针，当事人发现错把30床的氯诺昔康打在了32床患者身上。当事人立即把氯诺昔康重新抽取给30床患者肌注。第一阶段界定问题发生时间 2017.4.256:25 4.256：30 4.256:35 事件 给予32床氯诺昔康肌注 30床有早氯诺昔康肌注 30床到护士站提出肌注疑问 补充资料 该患者每天都是诉全身不舒服 患者神志恍惚，无家属 30床与32床是同一病房，都有疼痛评分 正确做法 询问患者具体问题，根据患者及家属提
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