医学经典：急诊抢救程序.ppt

1、 常有引起肾衰的原发病或感染、失水、失血、失盐、过敏、中毒、休克、烧伤、严重创伤等原因所致。 临床以少尿、闭尿、恶心、呕吐、代谢紊乱为主要特征。可分为肾前性、肾性、肾后性三种，有少尿性和无尿型 尿常规和肾功能检查异常，肌酐、尿素氮明显增高。诊断 立即检查肾功能、电解质、血气分析 留置导尿管，观察尿量、尿色、尿常规、尿比重，记录每小时尿量及 24h出入量 心电监护、观察心率、心律、S-T段变化 根据 CVP及尿量控制输液速度 生命体征监测 合理饮食 无菌操作，预防感染 氮质血症： 给予优质蛋白 8 12g/日，或配给 GS+AA， 可采用胃肠道外营养 同化激素，丙苯酸若龙，促氮质代谢 口服大黄，

2、浦公英灌肠或甘露醇、山梨醇 应用苏打 合理使用利尿剂 高血钾症： GS+R2疗法 葡酸钙 利尿剂 离子交换树脂 克分子乳酸钠 苏打应用 透析疗法K+6.5mEg/L 酸中毒 ： 5%苏打 11.2%乳酸钠 (对缺 O2、 肝功能失常不宜应用 透析疗法 尿毒症： 纠正水电解质、酸碱平衡失调 中药 人工肾 (血透析 ):Bun80mg,Cr6 8mg 时使用 肾移植 合理使用血管扩张剂、利尿剂。禁用肾毒性如庆大、氨基甙类药物 原发病治疗 保持呼吸道通畅 评估生命体征 心电监护 吸氧 开放静脉通路急性肾衰的急救程序 评估 A.B.C. 开放静脉通道 吸氧 保持呼吸道通畅 评估生命体征诊断意识丧失对各

3、种刺激的反应减弱或消失生命体征存在 血、尿常规，电解质、肝肾功能、血糖、淀粉酶、血气分析 排泄物检查 腰穿、脑压 +常规检查 CT、 胸片、眼底检查 心脏疾病 低渗高渗性昏迷 尿毒症 肝性昏迷 酮症酸中毒 中毒 呼吸衰竭 感染性休克 各种危象昏迷病人的抢救程序尽快查找原因 处 理 监 护 并发症防治再次检查病人确定昏迷的原因原发性病因继发病因 脑水肿脱水、利尿、激素、胶体液 促进脑细胞代谢药物及维持脑血流 苏醒剂应用 呼吸不畅者早期气管插管给予过度通气 24次 /分 抽搐：安定的使用 呕吐：胃复安的使用 测 T、 P、 R、 Bp、 心电图 观察瞳孔、神志、肢体运动，定时 GCS评分 头部降温

4、、冬眠灵 Prn 安全护理 褥疮护理 记出入量 重护记录 泌尿道感染 呼吸道感染 褥疮 多器官功能衰竭 脑血管、意外 颅脑外伤 占位病变 脑炎相应治疗急性 DIC抢救程序急性 DIC诊断急救措施消耗性凝血障碍检查：血小板减少、凝血酶原时间延长和纤维蛋白原含量减少纤溶亢进检查：凝血酶时间延长、 FDP增高和3P试验阳性外周涂片检查；红细胞形态改变高凝血期消耗性低凝血期继发性纤溶亢进期临床上存在易引起 DIC的基础疾病，同时兼有两项以上的临床表现实验室检查有 3项以上异常排除重症肝炎合并凝血功能异常和原发性纤溶症检查分期诊断标准清除病因和诱因改善微循环障碍抗凝治疗：早期、足量用肝素，首次 1000

5、0U静推，以后30005000U/6小时或515U/kgh维持抗凝治疗肝素化后，补充凝血因子和血小板抗纤溶治疗： PAMBA DIC早期禁忌 DIC中期在抗凝治疗的基础上小剂量应用 DIC后期伴出血者，可单独使用组织因子释放血管内皮损伤感染血流淤滞原因不明病因出血微循环障碍栓塞症状溶血临床表现监护与护理采血作相应检查保持呼吸道通畅监测 T、 P、 R、 BP观察全身出血情况记出入量并发症治疗感染出血性休克多脏器功能衰竭多发伤（复合伤）抢救程序多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等病史采集：受伤时间、方式、撞

6、击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间，有否昏迷史体格检查：按 “CRASHPLAN”原则指导体检（心脏 -呼吸 -腹部 -脊柱 -头部 -骨盆 -四肢 -动脉神经）实验室检查：查血型、交叉配血，作血气电解质、了解酸碱离子失衡、查生化、评价肝肾功能，查血常规，反复多次，评估出血情况特殊检查： X线、超声、腹腔镜、 CT、MRI、 腹腔穿刺V. 通气l给氧l清除气道异物l纠正舌后坠l经鼻或口气管插管l环甲膜切开l气管切开插管I. 输液抗休克l建立静脉通道 13条l液体复苏l血管活性药物l小剂量碱性药物P. 心肺脑复苏l呼吸心搏骤停，立即行 CPRl必要时开胸行胸内心脏按压C. 控制出血l一压二

7、捏三上钳四吻合（修补）l二捏后快速输血补液抗休克，再行进一步治疗O. 确定性手术治疗胸部损伤l连枷胸，反常呼吸者：棉垫加压固定；呼吸机正压通气行气道内固定；肋骨牵引外固定；l血气胸：行胸腔闭式引流，一次性引出10001500ml以上血量或引流 3h内，引流速度在 200ml/h以上者 剖胸探查l心脏损伤：及时修补腹部损伤l诊断明确，及时行剖腹探查l动态观察，做两手准备四肢、骨盆、脊柱损伤l四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创，一期切复内固定术l闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进一步处理l骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术治疗l脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳

8、定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板减压、脊髓探查、内固定术其它损伤l对症处理颅脑损伤l开放性颅脑损伤，颅骨凹陷性骨折，颅内血肿，脑疝等明确需要手术治疗的，应积极术前准备，尽早手术l不需要或不适应手术治疗的，行保守治疗初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估各部位伤的确定性治疗初期抢救 VIPCO程序心搏呼吸骤停者行 CPR， 神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征心搏呼吸骤停者行 CPR， 神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征 排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象伤员抢救现场、急诊室进行快速、全面的初步评估严重胸外伤抢救程序护理与监护l心包穿刺、心包减压l抗休克l紧急开胸手术l加压包扎l

9、使用呼吸机气道内固定l纠正反常呼吸l患侧胸部第 2-3肋间与锁骨中线交点处用粗针头（ 16-18号）穿刺排气减压l胸腔闭式引流抢救措施胸部外伤史l低血压l颈静脉怒张l心音低而遥远l奇脉l极度呼吸困难、烦躁不安、发绀、呼吸三凹症l有皮下气肿、纵膈气肿l患侧呼吸音减弱，叩诊出现高清音l气管向健侧移位l低血压l胸壁浮动l呼吸困难、出现反常呼吸l紫绀、低氧血症l气管向健侧移位l患侧呼吸音减弱l低血压休克l胸壁可见开放性伤口l呼吸困难l烦躁不安、血压下降l伤侧呼吸音消失，叩诊实音l气管向健侧移位l低血容量性休克l急性失血性休克l心包填塞症状l失血性休克、心包填塞同时存在胸外伤进一步诊断 就地取材，用无菌

10、敷料封闭伤口 胸腔闭式引流 抗休克治疗 手术准备 抗休克 解除心包填塞 紧急开胸手术l 半卧位l 保持呼吸道通畅、吸氧l 迅速建立静脉通道l 急做血型、血交叉l 心电监护l 观察病情及 T、 P、 R、 BP、 SPO2的变化l 严格记出入量l 有条件行 CVP监测l 镇静、止痛药物的使用和观察l 合理正确使用呼吸机l 做好术前准备心脏大血管损伤开放性气胸张力性气胸连枷胸心包填塞糖尿病酮症酸中毒的抢救程序急救措施 处理诱发病和并发症 监护与护理酮症酸中毒诊断l有糖尿病病史（特别是胰岛胰依赖型病人）l有诱发因素存在：感染、胰岛素治疗中断或不适当减量，饮食不当，创伤手术，妊娠和分娩l早期仅有多尿、

11、口渴、多饮、疲倦等糖尿病症状加重或首次出现；进一步发展出现食欲减退、恶心、呕吐、极度口渴、尿量显著增加，并常伴有头痛、嗜睡、烦燥、呼吸深快，呼气含有烂苹果味；后期出现尿量减少，皮肤干燥，弹性差，眼球下陷，眼压低，声音嘶哑，脉细速，血压下降，四肢厥冷，甚至各种反射迟钝或消失，昏迷l血糖 在 300600mg/ dL， 高时达 1000 mg/dL以上；血酮体 ，可达 50 mg/dL以上l尿糖：尿酮体强阳性，水电解质，酸碱平衡失调l 补液 (纠正脱水高渗补充血容量 )： Na+正常，使用等渗液 Na+ 155mmol/L，用 0.45% 氯化钠 失水达体重的 6%10% 2小时内输 100020

12、00ml (注意心功能 )第 26h内输入 10002000ml第 1天总量约 40005000ml,严重者可达 60008000ml。 并根据 Bp、 Hb、尿量、末梢循环、 CVP情况作调整 必要时可给予胶体及其它抗休克措施 血糖降至 250mg/dL(13.9mmol/L)左右时，可开始输入 5%GS（每 35g葡萄糖加 1U胰岛素）l 胰岛素治疗： 0.1U/kg*h (标准体重 )或 4-6U/h:据血糖调整速度 (防止降得太快至脑水肿 )l 纠正电解质和酸碱平衡失调 见尿补钾 (钾 5mmol/L除外 )注意补镁 PH7.2一般不补碱， PH150mmol/L低渗性脱水Na+5.5

13、mmol/L 水中毒l应补氯化钠总量(g)=142-病人血清钠浓度(mmol/L) 体重(kg)0.0298 (女 )或 0.035(男 )l一般可行给总量的 1/3或 1/2，根据临床情况及检验再决定下一步治疗l补氯化钠浓度一般不超过 5%，速度为 5%浓度12mll原则上以等渗液体来补给已丧失量和日需要量，近年来主张用“平衡盐溶液 ”代替l有循环衰竭时，要快速给予晶体及胶体溶液，同时要注意纠正酸碱失衡l一般尿量在平均 30ml/h以上，及时补钾l补氯化钾 (g) 5 病人血钾浓度 (mmol /L) 体重(kg)0.0149l轻度 (33.5)24h补热氯化钾68gl中度 (2.53.0)

14、24h补热氯化钾812gl重度 (50mmHgl保持呼吸道通畅（雾化、吸痰），给氧l建立静脉通路，根据病情控制输液速度l监测 T、 P、 R、 BP， 行心电监护l监测 SPo2， 动态检测血气分析l做好气管插管及使用呼吸机的准备l采集血、痰标本，送检培养和药敏l记好重护记录，严格统计出入量急救措施诊断护理与监护l保持呼吸道通畅，清除痰液（吸痰、雾化吸入、胸部物理疗法）l纠正缺氧和二氧化碳潴留 合理吸氧 合理呼吸兴奋使用，如可拉明、洛贝林 必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸l纠正酸碱及水电解质紊乱l发生肺性脑病时要给予脱水剂、激素，必要时给予镇静剂l控制感染，合理使用抗菌素l预防及处理并发症：心

15、衰、休克、 DIC、 上消化道出血、心律失常、肝肾功能损害等lARDS的处理：消除病因，控制感染，给予激素、支气管解痉药、抑肽酶、抗凝剂等治疗，使用呼吸机，用 PEEP模式急性呼吸衰竭过敏性休克的急救程序诊断 评估 ABC 评估生命体征 保持呼吸道通畅 开放静脉通路 吸氧 针刺人中穴升压药物的应用 多巴胺 :150mg+35ml NS iv -vp 810ml/hBP 持续不升 :多巴胺、阿拉明联合使用剂量 :阿拉明 200mg+多巴胺 200mg iv -vp， 根据血压调节心跳、呼吸骤停： CPR喉头水肿：气管切开 测 T.P.R、 BP、 SpO2 保暖 尿量观察 记 24小时出入量 CVP监测 心电监护抗过敏药物的应用寻找过敏原 ,立即中止接触过敏原致敏原引起的微循环障碍 ,BP急剧下降 ,意识淡漠或障碍 ,脉搏细速 ,心率 面色苍白 ,口干,少尿或无尿 肾上腺素 :成人 11.5mg小儿 0.5mg 激素 : Dxm 510mg iv氢化考的松 200400mg ivgtt 抗组织胺类药物 :盐酸异丙嗪 (非那根 ):25mg im苯海拉明 青霉素过敏性休克可用青霉素酶 链霉素过敏反应可用 10%葡酸钙 1020ml iv监护