双语麻醉学minimizer.ppt

1、一 麻醉学简史及现状,1846年10月16日，Willian TG Morton医生在美国麻省总医院公开示范乙醚麻醉获得成功，从此开创了近代麻醉的新纪元。,麻醉概念,麻感觉消失醉意识丧失现代概念：感觉消失，意识丧失，肌肉松 弛，无应激反应，可控性强。,美国麻省总医院(1846),Anesthesiologist: Dr. William T. MortonPatient: Gilbert AbbottSurgeon: Dr. John C. Warren,ether demonstration Boston Daily Journal ,麻沸散华佗(公元200年),“ 以酒服麻沸散，既醉无所觉

2、”,我国的麻醉历史,1989年5月卫生部发出12号文件“关于将麻醉科改为临床科室的通知”,使麻醉科的学科建设有法可依，促进了麻醉学的发展。,麻醉学科是医学二级学科和医院一级临床学科，是一门基础医学与临床医学密切 结合的学科，是临床医学中的重要组成部分。 现代麻醉学不仅消除手术病人的疼痛，而且是调控病人有关的生理功能。,Contents1,The assessment of, consultation for, and preparation of patients for anesthesia. Pain relief during and following surgical, obstet

3、ric, therapeutic and diagnostic procedures.,Contents2,Monitoring and maintenance of normal physiology during perioperative period. Management of critically ill patients.,Contents3,The diagnosis and treatment of acute, chronic and cancer related pain. Cardio-pulmonary resuscitation; Respiratory medic

4、ation.,麻醉医师对整个医学的贡献,心肺复苏技术 Peter Safar血气分析方法 John SeveringhausICU Safar第一个血库 John Lundy电除颤 Beck无创血压振荡监测技术 Roy 和AdamiSwan-Ganz 导管 Swan和 Ganz混合静脉血氧饱和度 Martin无创连续心排血量监测 Sramek,一、概念麻醉：用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的。镇痛：可逆性地使整个机体或局部痛觉消失。,麻醉学：研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的科学。现代麻醉学：包括临床麻醉学、复苏学、重症监测治疗学

5、及疼痛治疗学，是一门研究麻醉镇痛、急救复苏及危重症医学的综合性学科。,外科学发展的三个里程碑,无菌技术麻醉技术抗生素技术,临床麻醉,=,临床麻醉的发展,仪器设备,手术水平,药物,麻醉专业的任务及范围,一、临床麻醉二、急救与复苏三、重症监测治疗四、疼痛治疗五、其它：多器官功能衰竭、高压氧、戒 毒等,麻醉 利用某些药物对中枢或外周神经系统的作用具有可逆性的特点来达到消除病人痛苦, 为手术创造条件的方法。全身麻醉：麻醉药物经呼吸道或静脉、肌肉注入体内产生中枢神经系统抑制,表现为神智消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。局部麻醉：药物作用于外周神经系统，使身体的某一部分失去知觉。,麻

6、醉相关概念,基础麻醉(basal anesthesia):药物作用于中枢神经系统后病人处于一种类似于睡眠的状态。复合麻醉(combined anesthesia):几种麻醉药物或方法配合使用的麻醉方法。控制性降压：在手术过和中为了达到减少出血，降低血管压力，主动将病人血压降低到一定的范围的方法。低温麻醉：为了提高组织对缺血缺氧的耐受力，人为的降低病人全身或局部体温的方法。体温改变1C，其改变约。,麻醉相关概念,1.全身麻醉(general anesthesia)2.局部麻醉(local anesthesia)3.椎管内阻滞(intrathecal block)4.复合麻醉(combined a

7、nesthesia)5.基础麻醉(basal anesthesia),麻醉方法分类(Classification),General Anesthesia,The drugs act on the central nervous system (brain) and temporarily makes patient unconscious so that the entire body feels no pain.,全身麻醉general anesthesia,吸入麻醉(inhalation anesthesia),静脉麻醉(intravenous anesthesia),Regional A

8、nesthesia,The drugs act on the peripheral nervous system and make part of body (surgical field) pain free.,局部麻醉local anesthesia,表面麻醉(surface anesthesia)局部侵润麻醉(local infiltration anesthesia)神经丛阻滞(nerve plexus block)神经阻滞(nerve block),椎管内阻滞intrathecak block,蛛网膜下腔阻滞(腰麻，spinal block)硬膜外腔阻滞(epidural block

9、)骶管阻滞(caudal block),复合麻醉(combined anesthesia) 又称平衡麻醉(balanced anesthesia)，合并或配合使用不同药物或(和)方法施行麻醉的方法。,基础麻醉(basal anesthesia) 麻醉前使病人进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉处理,麻醉的基本内容,无痛 创造良好的手术条件肌肉松弛控制呼吸调节血压调节体温体外循环 维持机体内环境稳定,麻醉前准备和麻醉前用药,麻醉前病情评估1、手术是治疗外科疾病的有效方法，手术引起的创伤和失血可使病人的生理功能处于应激状态。2、各种麻醉方法和药物对病人的生理功能有一定的影响3、外科疾病本身所引起的病

10、理生理改变，以及并存的非外科疾病所导致的器官功能改变，都是围手术期潜在的危险因素。 4、麻醉的风险性与手术大小并非完全一致。 为了提高麻醉的安全性，麻醉前必须访视病人！,访视病人时应询问手术麻醉史、吸烟史、药物过敏史及药物治疗情况，平时体力活动能力及目前的变化。 重点检查生命体征，心、肺及呼吸道，脊柱及神经系统，并对并存病的严重程度进行评估。,ASA physical status1,ASA I: healthy patients. All data are within normal limits;ASA II: mild systemic disease without function

11、limitation;ASA III: severe systemic disease with definite function limitation;,ASA physical status2,ASA IV: severe systemic disease that is a constant threat to life;ASA V: moribund patient unlikely to survive 24 hours with or without operation,Preoperative Preparation1,Nutrition: Total protein 60 g

12、/L;Blood pressure 80 g/L;Blood sugar 150 mg/dl;Electrolytes: K+ Na+ Cl- NaHCO3,Preoperative Preparation2,Psychological preparationFastingNo food over night (10-12h)No water over 6 hours,(四）麻醉设备、用具及药品的准备 无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、 吸引器、药品、气管插管设备并及时开放静脉。（ 五）法律手续的完备 医 医务工作者要时刻注意保护自己！,Goals for preoperative medi

13、cation,Anxiety relief;Sedation;Analgesia;Amnesia;Antisialagogue effect.,三、 麻醉前用药 （一）目的： 1.消除病人紧张、焦 虑及恐惧的心情2.增强全身麻醉药的效果，减少全麻药用量及 其副作用。3.提高病人的痛阈，以便病人在麻醉操作过程中能够充分合作。 4. 抑制因手术或麻醉引起的不良反射。5. 抑制呼吸道腺体的分泌功能，以防发生误吸。,Premedication,Barbiturates: phenobarbitalBenzodiazepines: diazepam, midazolamNarcotics: morphi

14、ne, pethidineAnticholinergics: atropine or scopalamineOthers: antihypertensive drugs, antacids.,常用药物 1.安定镇静药：地西泮 咪唑安定 2.催眠药 ： 巴比妥类药 3. 镇静镇痛药：吗啡 杜冷丁 4. 抗胆碱药： 阿托品 东莨菪碱,用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉,局部麻醉local anesthesia,Regional Anesthesia,Local Anesthetics:aminoesters: procaine, tetra

15、caineaminoamides: lidocaine, bupivacaine,酯类局麻药 普鲁卡因 丁卡因 酰胺类局麻药 利多卡因 布比卡因 罗比卡因,局部麻醉药,按临床时效短效局麻药：普鲁卡因中效局麻药：利多卡因长效局麻药：布比卡因、丁卡因,化学结构和分类,不饱和化学结构和分类的(芳香)环,亲脂基,中间链,酯类(CO)酰胺类(CNH),中间链,胺基团,(亲水基),局麻药理化性质和麻醉性能,离解常数(pKa)=pH-logB/BH+(1)起效时间：pKa愈大，起效时间愈长(2)弥散效能：pKa愈大，弥散效能愈差,非离子状态的弱碱,离子状态的阳离子,非离子状态的局麻药能迅速穿过神经膜分布,2

16、. 脂溶性 决定麻醉效能 神经膜是一种脂蛋白复合物，具有高脂溶性的局麻药易通过神经膜而引起阻滞作用。3.蛋白结合 局麻药的血浆蛋白结合率与作用时间呈正相关。,局麻药理化性质和麻醉性能,1. 吸收：受药物剂量、作用部位、局麻药的性能和血管收缩药的影响。2. 分布：吸收入血后，首先分布到肺部，并有一部分被肺组织摄取，随后很快分布到血流灌注好的器官，然后以较慢的速率再分布至肌肉、脂肪和皮肤。3.生物转化和清除：酰胺类局麻药在肝脏被微粒体酶系水解，酯类局麻药为血浆假性胆碱酯酶水解。,吸收、分布、生物转化和清除,局麻药的不良反应：毒性反应和过敏反应毒性反应：局麻药吸收入血后，其程度和血药浓度有关，当浓度

17、超过一定阈值，就发生药物毒性反应，严重者可致死。,过敏反应 罕见，多发生在酯类局麻药。表现为荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压及血管神经性水肿等，应采用肾上腺素、肾上腺糖皮质激素和抗组胺药治疗。,Local anesthetic toxicity (systemic effect),over dose;intravenously injection;rapidly absorbed;hypersensitivity,引起局麻药毒性反应的常见原因,1：一次用量超过病人的耐量。2：误注入血管内。3：作用部位血供丰富，未酌情减量，或局麻药中 未加 肾上腺素。4： 病人因体质衰弱等原因而耐受力降低。

18、,预 防1：针对发生原因采取措施，如一次用量不超过限量。2：注药前先回抽有无血液、或边进针边注药。3：根据病人具体情况或用药部位酌情减量。4：如无禁忌，药液中加入肾上腺素。5：用安定或巴比妥类药物作为麻醉前用药。,Local anesthetic toxicity,CNS: depress the excitable membrane light headache, visual and auditory disturbance, tremor, restless, shivering, slurred speech-seizurecompletely depressionEEG: strai

19、ght line.,局麻药毒性反应症状：以中枢神经和心血管系统最为重要,轻度：病人有如醉汉，表现为健淡、好斗、不讲理、头昏、嗜睡、寒战惊恐不安和定向障碍，病人可以激动和血压升高和脉搏增快。中度：病人不安、诉说头痛、视力模糊、频繁恶心呕吐、肌肉震颤、脉搏常缓慢和饱满。这是明显的乏氧和延脑遭受刺激。 重度：病人开始先出现上述症状，但迅速转变为重型肌肉震颤发展到抽搐、窒息和死亡。,Local anesthetic toxicity,Cardiovascular systemECG: P-R interval prolongedQRS widenedArrhythmiaslight hypertens

20、ionhypotension-collapse,对心血管系统的作用主要也是抑制，早期血压上升、心率加快是中枢神经系统兴奋的结果，对心肌、传导系统和周围血管平滑肌产生直接抑制作用，可使心肌收缩力减弱、心输出量减少，血压下降，当血药浓度极高时，周围血管广泛扩张，房室传导阻滞、心率缓慢而心搏骤停。,Treatment of toxic response,discontinue injectiondeliver oxygensedate the patient (benzodiazepine)terminate the seizure: diazepam, thiopental, propofol,

21、muscle relaxantventilation assist cardiovascular support (CPR),普鲁卡因 丁卡因 利多卡因 布比卡因理化性质 pKa 9.0 8.5 7.9 8.1 脂溶性 低 高 中等 高 血浆蛋白结合率(%) 5.8 75.6 64.3 95.6麻醉性能 效能 弱 强 中等 强 弥散性能 弱 弱 强 中等 起效时间 表面麻醉 慢 中等 局部浸润 快 快 快 时间阻滞 慢 慢 快 中等 作用时间(小时) 0.751 23 12 56 一次限量(mg) 1000 40(表面麻醉) 100(表面麻醉) 150 80(神经阻滞) 400(局部浸润 神经

22、阻滞),常用局麻药比较,常用的局麻方法有表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞神经阻滞,(一)表面麻醉 将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使得粘膜产生麻醉现象。 常用12的丁卡因和24的利多卡因。,(二)局部浸润麻醉 将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。常用0.5%的普鲁卡因或0.25%0.5%的利多卡因。注意 事项： 1 注入组织内的药液需一定的容积 2 为避免药物过量应降低药物的浓度 3 每次注射药物都要回抽 4 可加入1：20万40万肾上腺素,(三)区域阻滞 包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维。常用12的利多

23、卡因。,(四)神经阻滞 在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受它支配的区域产生麻醉作用。 常用神经阻滞有臂丛神经阻滞和颈丛神经阻滞。,椎管内麻醉,椎管内有两个可用于麻醉的腔隙，一是蛛网膜下腔，另一个是硬膜外腔，根据注入腔隙的不同，分别称为蛛网膜下腔阻滞（简称腰麻）和硬膜外阻滞，统称为椎管内麻醉。,Spinal canal,skin,subcutaneous tissue,supraspinous L, interspinous L, flavo -Lepidural space,dura mater (to 2nd sacral segment),Spinal canal,ar

24、achnoid mater,subarachnoid space pie materSpinal cord (lower end is about at L1-2).,一椎管内麻醉解剖穿刺针经：皮肤 皮下组织 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 硬膜外腔硬脊膜和蛛网膜 蛛网膜下腔,药物作用部位,主要作用对象是脊神经根蛛网膜下腔阻滞：直接作用脊神经根和脊髓表面硬膜外阻滞: (1)通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔； (2)渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经； (3)直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔。,二 椎管内麻醉生理,阻滞作用和麻醉平面 感觉神经被阻滞后，即能阻断皮肤和肌肉的疼痛传导 交感神经被阻滞后，能

25、减轻内脏牵拉反应。 运动神经被阻滞后，又能产生肌肉松驰。 由于神经纤维的粗细不同，交感神经最先被阻滞，且 阻滞平面一般要比感觉神经高2-4个节段；运动神经最 晚被阻滞，其阻滞平面比感觉神经约低1-4个节段,感觉神经被阻滞后,可用针刺法测定,皮肤痛觉消失的范围,其上下界称麻醉平面,三 椎管内麻醉对机体的影响,1：对呼吸的影响 取决于阻滞平面的高度2：对循环的影响交感神经被阻滞小动脉舒张使周围阻力降低，静脉扩张使静脉系统内血容量增加回心血量减少，心排血量下降而可能产生低血压。3 ：交感神经被阻滞，迷走神经兴奋性增强 心率 4：迷走神经功能亢进胃肠蠕动容易诱发恶心呕吐5：肝、肾功能无明显影响,四 椎

26、管内麻醉方法,（一）蛛网膜下腔阻滞（腰麻） 比重：一般用重比重液 穿刺：脊髓终止于脊柱的椎体下缘或椎体上 缘。 成人选L34间隙，可上移或下移一个间隙 麻醉平面：低平面、中平面、高平面 定位：两侧髂嵴连线与脊柱相交处为L4棘突 L34间隙 麻药：1：1：1 （的：麻：糖）,腰麻麻醉平面的调节,4. 麻醉平面的调节摇床来控制，病人勿乱动(1)穿刺间隙(2)病人体位(3)注药速度,腰椎穿刺术,Complications of spinal anesthesia,intraoperatively;Hypotensionrespiratory depressionnausea and vomiting

27、,血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐,并发症：,1：术中并发症,Complications of spinal anesthesia,Postoperativelypostspinal headacheurinary retentionheadacheinfectionneurologic sequelae,2：术后并发症 （1）头痛 （2）尿潴留 （3）颅神经麻痹 （4）粘连性蛛网膜炎 （5）马尾丛综合症 （6）化脓性脑膜炎,禁忌症 （1）中枢神经系统疾病 （2）休克 （3）穿棘部位或附近皮肤感染 （4）败血症 （5）脊柱外伤或结合 （6）急性心力衰竭或冠心病发作 (7) 不合作者 适应症 23小

28、时以内的下腹部手术、盆腔手术、下肢和肛门会阴部手术。,（二）硬膜外阻滞有单次和连续两种,穿刺：直入法和测入法常用药物：1:2:1试验量：35ml35分钟麻醉平面的调节：取决于下列因素 1：局麻药容积 2：穿刺间隙 3：导管方向 4：注药方式 5: 病人情况,判断穿刺针到达硬膜外腔的方法,(1)阻力消失法(2)毛细血管负压法,硬膜外麻醉,Complications of epidural anesthesia,intraoperatively accidental subarachnoid ouncture (total spinal anesthesia)intravascular injec

29、tion (local anesthetic intoxication),Complications of epidural anesthesia,intraoperatively broken catheterspinal injuryhypotensionrespiratory depressionnausea and vomiting,并发症,1：术中并发症 全脊椎麻醉 局麻药的毒性反应 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐,Complications of epidural anesthesia,Postoperativelypost dura-puncture headacheurinary

30、 retentionheadacheinfectionneurologic sequelae,2:术后并发症（1）神经损伤（2）硬膜外血肿（3）硬膜外脓肿（4）脊髓前动脉综合症禁忌症：与腰麻相似适应症：与腰麻相比，适应症范围要大得多。,吸引器高30厘米有四个贮血器,全身麻醉,general anesthesia,全身麻醉,麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。,Basic requirements of GA,No consciousness;No pain;No move;No mem

31、ory during the operation;Depressed reflex to noxious stimulus.,全身麻醉,吸入麻醉 静脉麻醉 复合麻醉,全身麻醉的要素： 1: 镇静 2：镇痛 3：肌松 4：应激 5：遗忘,一、全身麻醉药(一)吸入麻醉药(二)静脉麻醉药(三)肌肉松弛药(四)麻醉辅助用药,Inhalational Anesthesia,MAC The minimum alveolar concentration of anesthetic at 1 atmosphere absolute that prevents movement of 50% of the po

32、pulation to a standard stimulus.,最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration) MAC 是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。 MAC是不同麻醉药的等效价浓度，所以能反应该麻醉药的效能，MAC越小麻醉效能越强。,常用吸入麻醉药的理化性质,药物 分子量 油/气 血/气 代谢率(%) MAC(%)乙醚 74 65 12 2.13.6 1.9笑气 44 1.4 0.47 0.04 105氟烷 197 224 2.4 1520 0.75安氟烷 184 98

33、1.9 25 1.7异氟烷 184 98 1.4 0.2 1.15七氟烷 200 53.4 0.65 23 2.0地氟烷 168 18.7 0.42 0.02 6.0,理想吸入麻醉药物,不燃烧不爆炸 在室温容易挥发麻醉强度大 血液溶解低，可控性好体内代谢少 对肝肾无毒性不增加心肌应激性 对心肌无抑制抑制过强交感反射 对呼吸道无刺激使肌肉松弛,全麻常用药物 记忆缺失药 镇痛药 肌松药,记忆缺失药物咪唑安定 地西泮氟哌利多 氟哌啶醇硫喷妥钠 丙泊酚 依托咪酯,静脉麻醉药,概念：经静脉注射入体内，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉（神智消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。

34、 ）作用的药物称为静脉麻醉药( intravenous anesthetics)。常用： 硫喷妥钠 thiopental sodium 氯胺酮 ketamine 依托咪酯 etomidate 羟丁酸钠 sodium hydroxybutyrate 普鲁泊福（异丙酚、丙泊酚、propofol)优点：诱导快、无呼吸道刺激、无污染,丙泊酚临床应用,适用于全身麻醉的诱导与维持 特别适用于日间手术的麻醉 I CU病人的镇静 神经阻滞病人的镇静 有监测的麻醉看护（MAC）,丙泊酚在无痛人流中的应用,人工流产术 疼痛打击 心理压力 人工流产综合征 面色苍白 四肢厥冷 血压下降 心率减慢 恶心呕吐无痛人流-

35、当今中国的主要日间手术之 丙泊酚是无痛人流的最佳麻醉药选择,常用静脉麻醉药的比较,硫喷妥钠 氯胺酮 异丙酚 依托咪酯CNS 催眠 抑制轻，镇痛强 催眠，无镇痛 催眠循环系统 心肌抑制(+) 抑制(+)，BP，HR 抑制(+)，BP 抑制(+)，轻度扩张 血管阻力 HR，血管扩张呼吸系统 抑制，痉挛 抑制暂停，解痉 抑制暂停 无抑制临床应用 诱导 诱导，维持，基础麻醉 诱导，维持，短 诱导 小手术用量(mg/kg) 46(iv) 12(iv), 510(im) 1.52(iv) 0.30.4(iv)起效时间 1min 3060s, 58min 3040s 30s维持时间 1520min 1015min 45min 35min副作用 喉痉挛 颅压和眼压 循环、呼吸抑制强 肌震颤(43%) 强碱性 幻觉，恶梦 局部刺激 抑制皮质功能清除率 3.4 1618 3060 1020 ml/(kgmin)清除半衰期 11.6 12 0.51.5 25(h),