1、山东大学齐鲁医院(青岛)新技术、新项目申报表项目名称 申请科室 申报负责人 申报日期 山东大学齐鲁医院（青岛）制填 写 说 明一、 本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。二、 项目名称应填写标准化全称。三、 如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。四、 申报科室应如实填写，不够可另附页。五、 属于填补科内空白的新技术、新项目，不需要再次进行伦理委员会审议，但需要医疗技术临床应用委员会审批。六、 填补院内空白，是指该项新技术、新项目以前在本院和济南中心院区均未开展。七、 本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务部医政办公室留存。山 东 大 学 齐 鲁 医 院（青 岛）新
2、 技 术 申 请 表科 室 申请日期批准日期实施日期项目名称关键词项目完成人性质（）1、填补国内空白 2、填补省内空白3、填补院内空白4、填补科内空白技术原理（包括技术方面所采用仪器设备及技术的先进性、科学性等）本项目国内、外以及院内使用状况，关键问题及价值（包括该项技术应用时间、范围、经济性等）可行性论证报告技术项目风险性技术、项目防范措施及应急预案学科、人员及设备、设施条件（包括开展该项的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等）申请开展该项新技术的科室的承诺该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺：1、严格按照（山东大学齐鲁医院（
3、青岛）新技术新项目准入制度）的有关规定，保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶段性规划接受评估。4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极采取措施并做好善后工作，立即暂停临床试用并上报医务部，提交医院医疗技术管理委员会再次审核。科室负责人签名：年 月 日申请科室意见：科主任签名：年 月 日医务部审核意见：医务部主任签名：年 月 日伦理管理委员会审核意见：主任委员签名：年 月 日医疗技术临床应用管理委员会审核意见：主任委员签名：年 月 日院领导审核意见： 分管院长签名：年 月 日需提供的材料：1.知情同意书。2.国内外、省内、市内有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术材料。3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
